Inguinodynia after hernioplasty with video laparoscopic techniques: predictive risk factors

Full Text

Введение

Лапароскопический подход к лечению паховой грыжи (ПГ) был впервые предложен R. Ger et al. в 1982 г. [1]. Спустя десятилетие М.Е. Arregui et al. (1992) представили предварительные результаты о преимуществах трансабдоминальной преперитонеальной пластике (TAPP) у 52 пациентов [2], в то время как J.L. Dulucq (1992), G.S. Ferzli et al. (1992), J.B. McKernan, H.L. Laws (1993), E.H. Phillips et al. (1993) рекомендовали полностью экстрапреперитонеальную пластику (еTEP), которая позволила бы избежать осложнений вследствие нарушения целостности брюшиной полости [3–6]. Таким образом, внедрение в практику этих двух методов открыло новую главу в хирургии ПГ.

Минимально-инвазивные техники пластики ПГ в сравнении с открытой пластикой, а затем и сравнение этих двух методов между собой стали горячей темой споров о преимуществах того или иного метода в абдоминальной хирургии [7]. Однако и в настоящее время выбор видеолапароскопической техники остается нерешенным вопросом в плане снижения послеоперационной паховой боли (ингвинодинии), общая распространенность которой после пластики ПГ составляет от 10 до 12 % [8]. Кроме того, современные международные рекомендации не дают конкретных алгоритмов относительно предпочтительности метода ТАРР или ТЕР [9; 10]. Мы считаем, что оба этих метода нуждаются в дополнительном изучении факторов риска, определяющих формирование ингвинодинии в послеоперационном периоде у пациентов с ПГ, в связи с чем было проведено настоящее исследование.

Цель исследования – определить прогнозируемые факторы риска ингвинодинии после герниопластики различными видеолапароскопическими техниками.

Материалы и методы исследования

В проспективное исследование были включены 460 пациентов в возрасте 18–85 лет, получивших хирургическое лечение по поводу ПГ в ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ» в период с января 2019 г. по май 2022 г. В зависимости от выполненного типа герниопластики пациентов распределили на две группы. В I группу были включены 348 пациентов, которым была выполнена видеолапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP). Во II группу были включены 112 пациентов, которым проводилась видеолапароскопическая тотальная экстраперитонеальная герниопластика с улучшенным обзором (eTEP). Для анализа факторов развития ингвинодинии после герниопластики каждый участник исследования был опрошен на предмет ощущения боли при помощи шкалы ВАШ на первые сутки и спустя шесть месяцев после оперативного вмешательства. Статистический анализ полученных данных был выполнен в программной среде IBM SPSS Statistics, версия 28.0.1.

Результаты и их обсуждение

Статистически значимые различия (p < 0,05) были получены между выраженностью ингвинодинии на первые сутки после операции: средний балл по шкале ВАШ в I группе (TAPP) составил 5,5 ± 1,4, тогда как во II группе (eTEP) – 3,4 ± 0,8 балла. Спустя шесть месяцев после операции показатели ВАШ в сравниваемых группах также имели статистически значимые различия (2,1 ± 0,24 и 1,4 ± 0,17 балла соответственно, p < 0,05). То есть при выполнении герниопластики методом TAPP болевой синдром оставался более выраженным, чем после eTEP.

Анализируя характер ингвинодинии в послеоперационном периоде, мы также выделили такой фактор, как способ позиционирования имплантата (p < 0,05). Наиболее выраженные болевые ощущения на первые сутки после операции встречались у пациентов, у которых имплантат был фиксирован герниостеплером (6,3 ± 0,4 балла). Наименее выраженные болевые ощущения встречались у пациентов с клеевой фиксацией имплантата (3,3 ± 0,21 балла). Схожая тенденция наблюдалась спустя шесть месяцев после операции (табл. 1).

 

Таблица 1. Выраженность ингвинодинии после герниопластики методами TAPP и eTEP, баллы по визуальной аналоговой шкале

Период наблюдения после операции	Герниостеплер	Клей	Комбинированный метод	р
На первые сутки	6,3 ± 0,4	3,3 ± 0,21	5,4 ± 0,7	p < 0,05
Через шесть месяцев	2,2 ± 0,24	0,7 ± 0,15	1,9 ± 0,3	p < 0,05

 

Сравнительная оценка интенсивности ингвинодинии в послеоперационном периоде в зависимости от методики хирургического вмешательства, типа фиксации имплантата и периода наблюдения графически представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Интенсивность ингвинодинии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода оперативного вмешательства и типа фиксации имплантата, количество баллов по визуальной аналоговой шкале

 

Далее был проведен анализ факторов, потенциально оказывающих влияние на развитие ингвинодинии в послеоперационном периоде, таких как возраст, индекс массы тела (ИМТ), тип грыжи, сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, заболевания соединительной ткани, хроническая венозная недостаточность, геморрой, степень анестезиологических рисков по шкале ASA, тип герниопластики, оперативное вмешательство в анамнезе, грыжесечение в анамнезе, длительность операции, метод фиксации сетки. Установлено, что основными факторами риска ингвинодинии является ИМТ, гипертоническая болезнь, тип герниопластики, а также ранее проводимое вмешательство на нижнем этаже брюшной полости (табл. 2).

 

Таблица 2. Определение прогнозируемых факторов риска ингвинодинии после видеолапароскопической пластики паховой грыжи

Переменная	Коэффициент регрессионного уравнения (B)	Стандартная ошибка коэффициента В	Критерий Вальда	Число степеней свободы	Значимость	Экспонента B	95 % ДИ для Exp (B)
Возраст	0,55	0,054	1,043	1	0,307	1,057	0,950	1,176
ИМТ	1,541	0,668	5,329	1	0,021	4,671	1,262	17,291
Тип грыжи	–0,930	1,300	0,512	1	0,474	0,394	0,031	5,042
Сахарный диабет	3,486	2,247	2,406	1	0,121	32,647	0,399	2671,791
Бронхиальная астма	–1,277	2,340	0,298	1	0,585	0,279	0,003	27,399
Гипертоническая болезнь	3,196	1,548	4,264	1	0,039	24,429	1,176	507,357
Заболевания соединительной ткани	20,762	20404,213	0,000	1	0,999	1039814623	0,000	.
ХВН	2,897	2,198	1,737	1	0,188	18,126	0,244	1347,471
Геморрой	–20: 295	22035,757	0,000	1	0,999	0,000	0,000	.
Степень анестезиологических рисков по шкале ASA	4,034	2,668	2,286	1	0,131	56,483	0,303	10537,533
Тип герниопластики	6,063	2,868	4,470	1	0,034	429,833	1,557	118693,460
Оперативное вмешательство в анамнезе	–3,389	1,595	4,511	1	0,034	0,034	0,001	0,770
Грыжесечение в анамнезе	2, 669	1,654	2,603	1	0,107	14,419	0,564	368,712
Длительность операции	0,005	0,020	0,076	1	0,783	1,006	0,967	1,046
Метод фиксации сетки	–0,586	1,764	0,110	1	0,740	0,556	0,018	17,674

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ХВН – хроническая венозная недостаточность.

 

При ROC-анализе (рис. 2) выявлено, что при ранее проводимом оперативном вмешательстве на нижнем этаже брюшной полости пациенты меньше испытывали болевой дискомфорт в послеоперационном периоде.

Большинство пациентов были выписаны на первые сутки после операции (n = 398; 86,5 %). На вторые сутки выписаны 44 (9,5 %) пациента, что было обусловлено необходимостью динамического контроля в послеоперационном периоде. Кроме того, 18 (4 %) пациентов были выписаны на третьи сутки после операции ввиду особенностей администрирования стационаров.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое человеком в терминах такого повреждения. Хроническая боль – это любая боль, которая сохраняется после неосложненного периода заживления 12 недель. Боль в паху после грыжесечения – это боль, которая длится более трех месяцев после операции и является одним из наиболее серьезных осложнений, возникающих после удаления ПГ; такая боль встречается чаще, чем считалось ранее [11].

Несмотря на то что герниопластика является относительно безопасной операцией, она сопряжена с рядом потенциальных осложнений, таких как ингвинодиния, частота которой, согласно опубликованным данным, варьируется в широких пределах (0 до 62,9 %) и в среднем составляет от 10 до 12 % [8]. Тем не менее у 2–4 % пациентов после пластики ПГ хроническая ингвинодиния сохраняется на протяжении многих лет, и этот показатель распространенности паховой боли достаточно высок, учитывая объем операций, выполняемых по всему миру [12].

Установлено, что лапароэндоскопическая пластика имеет преимущества с точки зрения снижения риска ингвинодинии по сравнению с открытыми методами коррекции ПГ, такими как операция Лихтенштейна [9; 13]. Однако опубликованы единичные результаты сравнения различных видеолапароскопических методик пластики ПГ в плане изучения частоты возникновения и риска ингвинодинии. В данном исследовании мы установили, что как ранняя послеоперационная боль, так и хроническая ингвинодиния достоверно чаще развиваются после TAPP, и это, на наш взгляд, может быть связано с особенностями данного метода, а именно диссекцией париетальной брюшины.

В исследовании А. Elhadidi et al. [8] не было выявлено статистических различий в частоте возникновения ингвинодинии в зависимости от вида фиксации, тогда как в нашей работе при изучении факторов риска установлено, что наименее выраженные болевые ощущения встречались у пациентов с клеевой фиксацией имплантата по сравнению с фиксацией степлером или применением комбинированного метода.

 

Рис. 2. ROC-кривые оценки факторов рисков, влияющих на возникновение ингвинодинии в послеоперационном периоде

 

Согласно результатам систематического обзора и метаанализа [14], факторами ингвинодинии выступают молодой возраст, наличие других послеоперационных осложнений, дефект грыжевого мешка менее 3 см, женский пол, пред- и ранняя послеоперационная боль. В нашем исследовании мы не получили подтверждения этих прогностических факторов. Проведенный нами многофакторный анализ показал, что статистически значимыми предикторами, увеличивающими риск развития ингвинодинии после пластики ПГ видеолапароскопическими методами, были ИМТ, гипертоническая болезнь, тип пластики, тогда как оперативное вмешательство на нижнем этаже брюшной области в анамнезе, наоборот, снижало риск ингвинодинии.

Выводы

Частота возникновения ингвинодинии после пластики ПГ в современной клинической практике остается на достаточно высоком уровне. Несмотря на то что видеолапароскопические методы герниопластики являются наименее травматичными, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска ингвинодинии с целью улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

About the authors

E. A. Galliamov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); MEDSI Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: eduardgal62@gail.cоm
ORCID iD: 0000-0002-6359-0998
SPIN-code: 8858-3374

DSc (Medicine), Head of the Department of General Surgery, Surgeon

Russian Federation, Moscow; Krasnogorsk

S. N. Perekhodov

MEDSI Clinical Hospital

Email: eduardgal62@gail.cоm
ORCID iD: 0000-0001-7166-0290
SPIN-code: 8770-6877

DSc (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Clinical Hospital

Russian Federation, Krasnogorsk

M. I. Vasilchenko

MEDSI Clinical Hospital

Email: eduardgal62@gail.cоm
ORCID iD: 0000-0002-7942-5145
SPIN-code: 2614-5328

DSc (Medicine), Professor, Deputy Chief Physician for Surgical Care

Russian Federation, Krasnogorsk

Yu. B. Busyrev

“New World Surgery” Medical Clinic

Email: eduardgal62@gail.cоm
ORCID iD: 0000-0002-5475-4284
SPIN-code: 5180-8144

PhD (Medicine), Chief Physician

Russian Federation, Zhukovsky

S. A. Kuliev

Yusupovskaya Hospital (“Neuro-Clinic” LLC)

Email: eduardgal62@gail.cоm
ORCID iD: 0000-0002-7220-7292
SPIN-code: 6752-9174

DSc (Medicine), Surgeon

Russian Federation, Moscow

G. S. Gadlevskiy

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); MEDSI Clinical Hospital

Email: eduardgal62@gail.cоm
ORCID iD: 0000-0003-0547-2085
SPIN-code: 9453-4373

Assistant of the Department of General Surgery, Surgeon

Russian Federation, Moscow; Krasnogorsk

References

Supplementary files