Features of reproductive function in infertile women with hyperthyroidism

Full Text

Введение

Заболевания щитовидной железы – одни из распространенных эндокринных заболеваний. У женщин, по сравнению с мужчинами, они встречаются в 10–17 раз чаще [1, 2]. В последние годы вопросы взаимосвязи функций щитовидной железы и репродуктивной системы вызывают большой интерес. Однако большинство исследований в этой области посвящены изучению проблемы гипотиреоза как причины нарушения фертильности, а состояние репродуктивной системы у женщин с гипертиреозом изучено недостаточно [3].

В структуре эндокринных патологий у женщин репродуктивного возраста заболевания щитовидной железы занимают первое место [4]. У женщин с функциональными нарушениями щитовидной железы наблюдается рост числа выкидышей и мертворождений [5]. Однако на практике в репродуктивной медицине либо неверно оценивается роль функции щитовидной железы в менструальном цикле и в диагностике и лечении нарушений репродуктивной функции, либо встречается необоснованное назначение тиреоидных гормонов женщинам с ненарушенной функцией щитовидной железы, что связано с отсутствием системного подхода к восстановлению репродуктивной функции с учетом патологии щитовидной железы [6, 7]. У женщин, страдающих бесплодием, проблемы, касающиеся реальной структуры и частоты встречаемости патологий щитовидной железы, а также роли различных вариантов патологии щитовидной железы среди причин нарушения репродуктивной функции, продолжают обсуждаться [8].

По данным ряда исследований, у женщин с различными нарушениями функций щитовидной железы в 86 % случаев встречается патология репродуктивной системы. Учитывая схожесть регулируемости репродуктивной и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем, возможна идентичность этиологических факторов, которые приводят к нарушению [9, 10].

Сообщения исследователей о частоте и характере нарушений репродуктивной системы у женщин на фоне заболеваний щитовидной железы противоречивы. По данным разных авторов, при диффузном токсическом зобе частота нарушений менструального цикла варьируется от 15 до 75 % [11, 12]. При гипертиреозе характер этих нарушений может сильно различаться – от гиперполименореи и метроррагии до вторичной аменореи. Схожие изменения менструального цикла и репродуктивной функции можно диагностировать и при гипофункции щитовидной железы.

Таким образом, у женщин, страдающих бесплодием, изучение структуры и частоты нарушений функции щитовидной железы как с научной, так и практической точки зрения не теряет своей актуальности.

Цель исследования – изучение особенностей репродуктивной функции у женщин фертильного возраста с бесплодием и гиперфункцией щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 148 женщин фертильного возраста.

С целью сравнения показателей, полученных специальными методами, в контрольную группу были включены данные лабораторно-инструментального обследования 30 небеременных женщин репродуктивного возраста.

На первом этапе исследования проведен ретроспективный анализ менструального цикла и характер нарушения его ритма у женщин с диагностированной гиперфункцией щитовидной железы и дисфункцией репродуктивной системы, поступивших в эндокринологическое отделение Республиканской клинической больницы им. академика М. Миргасымова, а также результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования, которые позволяют характеризовать репродуктивную функцию. Эти пациенты были включены в I основную группу.

На втором этапе проведен проспективный анализ 58 пациенток с диффузным токсическим зобом и сопутствующей гинекологической патологией, обратившихся в отделение акушерства и гинекологии Республиканской клинической больницы им. академика М. Миргасымова. Эти женщины составили II основную группу (табл. 1).

 

Таблица 1

Объем и структура проведенного исследования

Группа	Тип и объем исследования	Методы исследования	Количество, абс.
Контрольная	Здоровые женщины репродуктивного возраста, прошедшие обследование в отделении акушерства и гинекологии Республиканской клинической больницы	Ретроспективный и проспективный анализ	30
I	Женщины, наблюдавшиеся в отделении эндокринологии Республиканской клинической больницы	Ретроспективный анализ	58
II	Женщины, наблюдавшиеся в отделении акушерства и гинекологии Республиканской клинической больницы	Проспективный анализ	60
Всего			148

 

Гормональные исследования выполнены радиоиммунным и иммуноферментным методами на автоматическом анализаторе Cobas Core (Hoffmann La Roche, Швейцария), а также DPSтест-системами на анализаторе Immulite (США).

Проведены исследования гормонов в одном из менструальных циклов: ранняя фолликулярная фаза (3–5-й день менструального цикла) – определены уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), пролактина (Прл). Функциональное состояние щитовидной железы оценено на основании уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (fТ4), свободного трийодтиронина (fТ3), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). В середине лютеиновой фазы определен уровень прогестерона (Пг).

УЗИ щитовидной железы выполнено линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. Объем щитовидной железы рассчитан по формуле Бруно. Объем щитовидной железы равен сумме объемов ее долей, которая определяется по следующей формуле: L×B×D×0,479; где L – длина доли (краниокаудальный размер) B – ширина доли (размер справа налево), D – толщина доли (переднезадний размер), 0,479 – коэффициент эллипсоидности. Объем щитовидной железы более 18 мл считали увеличенным.

Все цифровые показатели, полученные в процессе исследования, статистически обработаны с учетом современных рекомендаций с помощью программы Statistica 5.0 (StatSoft, США). С целью сравнения количественных показателей использован t-критерий Стьюдента, а для определения различия между непараметрическими показателями применен U-критерий Манна – Уитни.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст женщин контрольной группы составил 29,8 ± 7,8 г., I основной группы – 31,6 ± 3,7 г., II основной группы – 30,8 ± 6,5 г. Средний клинический возраст проявления диффузного токсического зоба в I основной группе составил 28,5 ± 6,7 г., во II основной группе – 29,7 ± 5,4 г. Длительность заболеваемости диффузным токсическим зобом в I и II группах составила 31,8 ± 3,2 и 30,4 ± 3,4 месяцев соответственно. В I группе диффузное увеличение щитовидной железы встречалось у 91,7 %, во II – у 88,6 %. Смешанный токсический зоб в I группе обнаружен у 8,3 %, во II – у 11,4 %. У женщин группы контроля увеличения щитовидной железы не наблюдалось. Средний объем щитовидной железы в I и II группах составил 29,8 ± 1,2 и 29,4 ± 1,5 мл соответственно. В 16 (27,5 %) случаев в I группе и в 17 (28,3 %) – во II зоб не выявлен.

Анализ нарушений менструального цикла в каждой группе показал, что до развития диффузного токсического зоба у большинства женщин менархе, регулярность месячных, цикл менструаций, длительность месячных кровотечений были в пределах нормы. Клиническое проявление диффузного токсического зоба сопровождалось нарушением менструального цикла у 28 (48,3 %) женщин в I группе и у 39 (65,0 %) – во II. В структуре нарушений менструального цикла превалировали олигоменорея и гипоменорея. Так, олигоменорея встречалась у 7 (25,0 %) и 8 (20,5 %) пациенток, а гипоменорея у 6 (21,4 %) и 13 (33,3 %) женщин в I и II группах соответственно. Преждевременная и ранняя менопауза отмечались в 5 (17,9 %) и 8 (20,5 %) случаев соответственно. Полименорея отмечалась у 5 (17,9 % и 6 (15,4 %), гиперменорея – у 3 (10,7 %) и 5 (12,8 %), аменорея – у 1 (3,6 %) и 1 (2,6 %) пациенток в I и II группе соответственно.

В литературе данные о частоте и характере нарушений менструального цикла носят достаточно противоречивый характер. По данным литературы последних лет, на фоне диффузного токсического зоба отмечается более высокая частота распространения нарушений менструального цикла. Наши данные свидетельствуют о частой встречаемости нарушений менструального цикла на фоне диффузного токсического зоба, особенно часто встречается олиго- и гипоменорея. Вероятно, отмеченные нарушения связаны с изменениями в метаболизме эстрогенов, андрогенов и гонадотропинов, что тесно связано с изменениями уровней гормонов щитовидной железы.

Гормональные параметры, которые выражают функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, представлены в табл. 2. Как видим, концентрация ФСГ в плазме крови значительно возрастает, достигая 13,6 ± 3,1 МЕ/мл, а количество ингибина В снижается до 36,3 ± 5,4 пг/мл (р < 0,05), что позволяет предположить наличие тенденции к снижению овариального резерва у обследованных женщин. В сравнении с группой контроля у женщин с диффузным токсическим зобом выявлена высокая концентрация ЛГ, Е2 и тестостерона. Полученные результаты объясняют частоту нарушений менструального цикла на фоне тиреотоксикоза.

 

Таблица 2

Уровни некоторых гормонов в плазме крови

Показатель	II группа (проспективная), n = 60	Контрольная группа, n = 30
ЛГ, МЕ/мл	12,3 ± 1,9*	7,5 ± 0,6
ФСГ, МЕ/мл	14,1 ± 3,1**	7,6 ± 0,3
Е2, пкмоль/л	379 ± 32,6**	192 ± 36,2
Тестостерон, нмоль/мл	2,22 ± 0,3*	1,8 ± 0,2
Прл, мМЕ/л	388,7 ± 18,6	353,2 ± 14,5
Кортизол, нмоль/л	388,7 ± 18,6	353,2 ± 14,5
Ингибин В, пг/мл	35,9 ± 12,7**	67,6 ± 11,7

Примечание: * – р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы, ** – р < 0,001 в сравнении с показателями контрольной группы.

 

У пациентов с диффузным токсическим зобом уровень ингибина В в плазме крови представлен в табл. 3. Выявлено, что у 44 (73,3 %) пациенток основной группы уровень этого показателя был снижен. В контрольной группе аналогичный уровень ингибина В отмечался почти в два раза реже – у 33,3 % женщин. При этом высокий уровень анализируемого гормона обнаружен лишь в контрольной группе (в 30,0 % случаев).

 

Таблица 3

Уровень ингибина В у пациенток с диффузным токсическим зобом

Уровень ингибина В	II группа (проспективная), n = 60		Контрольная группа, n = 30
	абс.	%	абс.	%
0–40	44*	73,3*	10	33,3
40–100	11		11
> 100	–	–	9	30,0

Примечание: * р < 0,05 в сравнении с показателями группы контроля.

 

Результаты эхографии яичников, представленные в табл. 4, показали, что в исследуемой группе среднее число антральных фолликулов с диаметром 2–10 мм по сравнению с данными контрольной группы было статистически ниже – 4,34 ± 1,56 и 6,6 ± 1,44 соответственно. В группе пациенток с диффузным токсическим зобом средний объем яичников хотя и был несколько снижен (6,18 ± 2,24 см³), но различие с показателем контрольной группы (6,3 ± 1,2 см³) не было статистически достоверным (р > 0,05).

 

Таблица 4

Ультразвуковая характеристика яичников у пациенток с диффузным токсическим зобом

Показатель	Основная группа, n = 118	Контрольная группа, n = 30
Объем яичников, см3	6,18 ± 2,24	6,3 ± 1,2
Число антральных фолликулов с диаметром 2–10 мм	4,34 ± 1,56*	6,8 ± 2,7

Примечание: * р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

 

При анализе объема яичников почти у половины обследованных пациенток – 47,7 % – встречалось уменьшение его размеров, в контрольной группе такое уменьшение объема яичников отмечалось лишь в 11,7 % случаев. У пациенток с диффузным токсическим зобом нормальные показатели объема яичников в сравнении с данными контрольной группы (77,3 %) выявлялись почти в два раза реже (39,8 %) (табл. 5).

 

Таблица 5

Объем яичников у пациенток с диффузным токсическим зобом

Объем яичников, см3	Основная группа (n = 118), %	Контрольная группа (n = 30), %
< 5	47,7*	11,7
5–10	39,8*	77,3
> 10	12,5	11

Примечание: * р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

 

Таким образом, на основании полученных результатов можно полагать, что при диффузном токсическом зобе имеют место не только функциональные нарушения (метаболизм гормонов репродуктивной системы), но и глубокие органические изменения в структуре яичников, что приводит к быстрому подавлению их функций. В случае развития заболеваний щитовидной железы клиническое проявление этих изменений – преждевременная или ранняя менопауза. 

Выводы

1. У женщин фертильного возраста на фоне диффузного токсического зоба клинические проявления нарушений менструального цикла встречаются в 48,3 % случаев, при этом чаще отмечаются олигоменорея и гипоменорея (25,0 и 21,4 % соответственно).
2. Для женщин фертильного возраста, страдающих гипертиреозом, характерно снижение овариального резерва, что проявляется достоверным повышением уровня ФСГ (14,1 ± 3,1 МЕ/л, р < 0,05) и снижением уровня ингибина В (35,9 ± 12,7 пг/мл, р < 0,05).
3. У 47,7 % женщин фертильного возраста, страдающих гипертиреозом, встречается уменьшение объема яичников и достоверное снижение среднего числа антральных фолликулов нормальных размеров (4,34 ± 1,56, р < 0,05).

About the authors

L. M. Rzakulieva

Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev

Email: Statya2021@mail.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Obstetrics and Gynecology

Azerbaijan, Baku

A. E. Hajizade

Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev

Author for correspondence.
Email: Statya2021@mail.ru

obstetrician-gynecologist, candidate for a degree of Department of Obstetrics and Gynecology

Azerbaijan, Baku

References

Supplementary files