Practical aspects of endometriosis treatment in patients of reproductive age

E. G. Kobaidze; Кобаидзе Е. Г.; V. S. Sheludko; Шелудько В. С.; N. V. Statnykh; Статных Н. В.; D. A. Stepanova; Степанова Д. А.; M. R. Fairushina; Файрушина М. Р.

doi:10.17816/pmj42155-62

Practical aspects of endometriosis treatment in patients of reproductive age

Authors: Kobaidze E.G.¹, Sheludko V.S.¹, Statnykh N.V.¹, Stepanova D.A.¹, Fairushina M.R.¹
Affiliations:
1. Ye.A. Vagner Perm State Medical University
Issue: Vol 42, No 1 (2025)
Pages: 55-62
Section: Original studies
Submitted: 04.03.2025
Accepted: 04.03.2025
Published: 13.03.2025
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/676823
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj42155-62
ID: 676823

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Objective. To compare the effectiveness of various methods of combined treatment of patients with ovarian endometriosis.

Materials and methods. The results of a retrospective study of clinical manifestations and effectiveness of various drugs for the treatment of patients with ovarian endometriosis in the postoperative period are presented in the article. All patients were divided into 4 groups: group I included patients who were treated for endometriosis with dienogest (n = 29), group II consisted of patients who received combined oral contraceptives with gestogen component represented by dienogest (n = 38), patients from group III were administered gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRH a) "Buserelin-depot" 1 injection per month for a 6-month course (n = 15); 94 patients from group IV had a history of endometriosis, but did not receive hormone therapy for various reasons.

Results. The study revealed more women with fertility disorders in group IV – up to 43.6 ± 10.0 % (p < 0.001), primary and secondary infertility lasting up to 4.7 ± 1.2 years was noted. Patients who received hormone therapy had a more realized reproductive history than those who refused treatment for various reasons. Dysmenorrhea incidence was higher in patients who did not receive hormone therapy - up to 24.5 ± 8.7 %, chronic pelvic pains were more frequent in women from group IV (patients who did not receive hormone therapy) as well - up to 83.0 ± 7.6 %. In patients treated for endometriosis with dienogest and GnRH agonists (Buserelin-depot) the longest relapse-free period was noted.

Conclusions. The study showed that the results of the medication therapy, carried out for external endometriosis, ovarian endometriosis in particular, in the postoperative period, were different. The use of GnRH agonists and dianogest in postoperative treatment effectively reduced the frequency of endometriosis recurrence in women.

Keywords

ovarian endometriosis, surgical treatment, hormone therapy, recurrence

Full Text

Введение

Актуальность вопроса терапии эндометриоза обусловлена значительным увеличением доли женщин фертильного возраста с данной патологией, при этом эндометриоз яичников можно считать наиболее частой формой этого заболевания у женщин репродуктивного периода. Поражение яичников у молодых женщин приводит к формированию спаечного процесса, развитию бесплодия, появлению хронической тазовой боли, что становится глубокой социальной и экономической проблемой. Несмотря на достижения в вопросах терапии распространённых форм эндометриоза, для них характерна высокая частота рецидивов [1–3].

Хотя эндометриоз был описан более 100 лет назад как «эндометриоидоподобная ткань» вне матки, и сегодня остается много вопросов, касаемых диагностики и терапии данного заболевания. Известно, что изучение патогенеза любого заболевания дает возможности улучшить терапию, однако патогенетические механизмы этой патологии обсуждаются до сих пор. Согласно современной научной литературе, клиническим рекомендациям, терапия эндометриоза яичников включает как хирургические методы, так и медикаментозные или их комбинацию; медикаментозная терапия предлагается для купирования боли, предотвращения новых поражений или рецидивов, назначается в качестве самостоятельного лечения либо как второй этап после хирургии. По данным исследований, проведенных в России, только до 24 % женщин получают гормональную терапию при эндометриозе из числа тех, кому она показана [4], при этом не исключено, что причиной отказа от такого рода терапии может являться само желание пациента.

Цель исследования – сравнить эффективность различных методов комбинированного лечения пациенток, страдающих эндометриозом яичника.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ случаев заболевания наружной формой эндометриоза, в частности эндометриом, 176 пациенток, которые поступили на оперативное лечение в гинекологическое отделение ГБУЗ ПК ПККБ в период с 2021 по 2023 г.; пациентки госпитализировались в плановом порядке; у каждой женщины после оперативного лечения был гистологически верифицирован эндометриоз яичников. В соответствии с проводимой терапией эндометриоза на амбулаторном этапе (до госпитализации) всех пациенток распределили на четыре группы: I группу составили женщины, которые с целью терапии эндометриоза получали диеногест – по 5 мг в сутки в течение 12 месяцев (n = 29); больные II группы принимали комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в которых гестогенный компонент был представлен диеногестом, в течение 12 месяцев (n = 38); пациенткам III группы назначали агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) «Бусерелин-депо» по одной инъекции в месяц, курс – шесть месяцев (n = 15). Показанием для гормонотерапии во всех группах была выраженная дисменорея. IV группу составили 94 женщины, имевшие эндометриоз в анамнезе, однако по разным причинам не получавшие гормонотерапию.

Анализ истории болезни выполнялся по специально разработанной карте. При статистической обработке материала для определения нормальности распределения использовали критерий Шапиро – Уилка. При оценке статистической достоверности различий (р) в независимых выборках для количественных признаков (при нормальном распределении) использовалось сравнение средних (M) с помощью параметрических критериев – двухвыборочный t-критерий, при отсутствии нормального распределения применялся U-критерий Манна – Уитни. Для множественного сравнения (три выборки и более) применялся критерий Краскела – Уоллиса [5]; различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. В тексте и таблицах полученные на выборках средние и относительные величины были представлены (с целью распространения выводов на генеральные совокупности) в виде доверительных (95%-ных) интервалов: средние величины – M ± 2m, относительные величины – % ± 2m (на 100 ± 2m).

Результаты и их обсуждение

Средний возраст пациенток, получавших дианогест, составил 30,3 ± 1,3 года, КОК – 32,8 ± 2,4, аГнРГ – 48,1 ± 3,4, средний возраст больных, не имевших гормонотерапии, – 32,5 ± 1,4 года (табл. 1).

Таблица 1 Клинически значимые признаки больных с эндометриозом (n), % ± 2m (M ± 2m)

Признак

Группа

p_1–2

p_1–3

p_2–3

p_2–4

p_3–4

p_4–1

p_общ*

n = 29

II,

n = 38

III,

n = 15

IV,

n = 94

Средний возраст больных

30,3 ± 1,3

32,8 ± 2,4

48,1 ± 3,4

32,5 ± 1,4

0,071

< 0,001

0,852

< 0,001

0,030

< 0,001

Соматическая патология в анамнезе (ожирение, хронические заболевания ЖКТ, болезни ССС)

(15)

51,6 ± 17,3

(18)

47,4 ± 15,9

(9)

58,8 ± 22,7

(31)

33,0 ± 9,5

0,761

0,656

0,477

0,196

0,094

0,128

0,182

Примечание: жирным шрифтом выделены статистический значимые результаты; * – сравнение с помощью критерия Краскела – Уоллиса; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ССС – сердечно-сосудистая система.

Таким образом, аГнРГ («Бусерелин-депо») врачами амбулаторного звена рекомендовался преимущественно больным эндометриозом старшей возрастной группы, хотя по инструкции он не имеет возрастных ограничений у пациенток с такой патологией.

Проведён анализ клинически значимых показателей сопутствующей соматической патологии у обследованных: статистической разницы в группах не выявлено, при этом самая частая сопутствующая патология – болезни желудка и кишечника, нарушение жирового обмена, однако отметим, что в группах не было женщин с ожирением 2-й и 3-й степени.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что в IV группе было больше женщин с нарушением фертильности, в частности 43,6 ± 10,0 % (p < 0,001) имели первичное и вторичное бесплодие длительностью до 4,7 ± 1,2 года. Таким образом, те пациентки, которые получали гормональные препараты, имели в большей степени реализованный репродуктивный анамнез, чем женщины, которые по разным причинам отказывались от лечения. Родоразрешение путем кесарева сечения в группах не имело статистического значения, операции на органах малого таза, яичниках в анамнезе встречались в 28–70 % случаев (табл. 2).

Таблица 2 Особенности акушерско-гинекологического анамнеза больных с эндометриозом (n), % ± 2m (M ± 2m)

Признак

Группа

p_1–2

p_1–3

p_2–3

p_2–4

p_3–4

p_4–1

p_общ*

n = 29

II,

n = 38

III,

n = 15

IV,

n = 94

Бесплодие (первичное и вторичное)

(1)

6,5 ± 6,5

(2)

5,3 ± 5,3

(1)

11,8 ± 11,8

(41)

43,6 ± 10,0

0,899

0,862

0,937

0,001

0,022

0,001

< 0,001

Отсутствие беременности в анамнезе

(7)

25,8 ± 15,2

(1)

2,6 ± 2,6

(3)

23,5 ± 19,6

(43)

45,7 ± 10,1

0,034

0,400

0,396

< 0,001

0,010

0,013

< 0,001

Отсутствие родов в анамнезе

(9)

32,3 ± 16,2

(2)

5,3 ± 5,3

(6)

41,2 ± 22,7

(61)

64,9 ± 9,6

0,030

0,892

0,158

< 0,001

0,059

0,007

< 0,001

Кесарево сечение в анамнезе

(4)

16,1 ± 12,7

(5)

13,2 ± 10,7

(3)

11,8 ± 11,8

(13)

13,8 ± 7,0

0,869

0,701

0,601

0,835

0,657

0,998

0,963

Операции на органах малого таза по поводу спаечного процесса, кист яичников

(15)

51,6 ± 17,3

(11)

28,9 ± 14,4

(11)

70,6 ± 21,0

(27)

28,7 ± 9,1

0,112

0,245

0,012

0,980

0,006

0,062

0,015

В анамнезе эндометриоз в сочетании с миомой матки

(3)

12,9 ± 11,6

(11)

28,9 ± 14,4

(10)

64,7 ± 22,1

(4)

4,3 ± 4,1

0,195

0,001

0,034

0,027

< 0,001

0,621

0,002

Нет сопутствующей гинекологической патологии

(8)

29,0 ± 15,7

(10)

26,3 ± 14,0

(3)

11,8 ± 1,8

(31)

33,0 ± 9,5

0,737

0,379

0,183

0,194

0,012

0,147

0,060

Таким образом, большая часть больных с наружным эндометриозом до настоящего оперативного лечения (во всех группах) имела те или иные операции на органах малого таза. Аномальные маточные кровотечения (АМК) перед операцией выявлены с одинаковой частотой во всех группах, при этом скудные необильные кровяные выделения темного цвета до менструации отмечали в I группе 6,5 ± 6,5 % больных (одна пациентка), во II – 13,2 ± 10,7 % (5), в III – 17,6 ± 17,1 % (2), в IV – 6,4 ± 4,9 % (6), что не показало статистической значимости данного признака у пациенток с верифицированным наружным эндометриозом (p < 0,878). Частота встречаемости дисменореи была более выражена в группе больных, не получавших гормонотерапию, – 24,5 ± 8,7 % случаев (табл. 3). Хроническая тазовая боль (ХТБ) выявлена преимущественно у пациенток IV группы (не получавших гормонотерапию) – 83,0 ± 7,6 % (рисунок).

Таблица 3 Клинические проявления эндометриоза у больных (n) % ± 2m

Клинические проявления

Группа

p_1–2

p_1–3

p_2–3

p_2–4

p_3–4

p_4–1

p_общ*

n = 29

II,

n = 38

III,

n = 15

IV,

n = 94

ХТБ

(4)

16,1 ± 12,7

(11)

28,9 ± 14,4

(5)

35,3 ± 22,1

(78)

83,0 ± 7,6

0,291

0,293

0,805

< 0,001

0,002

< 0,001

АМК

(4)

16,1 ± 12,7

(12)

31,6 ± 14,8

(1)

11,8 ± 11,8

(23)

24,5 ± 8,7

0,215

0,701

0,161

0,523

0,270

0,386

0,421

Дисменорея

(9)

32,3 ± 16,2

(11)

28,9 ± 14,4

(4)

29,4 ± 21,0

(23)

24,5 ± 8,7

0,884

0,814

0,898

0,688

0,892

0,594

0,948

Диспареуния

(3)

12,9 ± 11,6

(7)

18,4 ± 12,3

(1)

11,8 ± 11,8

(5)

5,3 ± 4,5

0,573

0,843

0,508

0,240

0,933

0,683

0,700

Примечание: * – сравнение с помощью критерия Краскела – Уоллиса; ХТБ – хроническая тазовая боль; АМК – аномальное маточное кровотечение.

Рис. Частота бесплодия и хронической тазовой боли (ХТБ) в группах

Установлено, что пациентки направлялись на хирургическое лечение, имея образования яичника в среднем размером 4,0–5,6 см, при этом болевой синдром определялся у статистически не значимого количества больных. Таким образом, показанием для оперативного лечения в большинстве случаев служило именно наличие образования яичника, а не болевой синдром или нарушение фертильности.

Выполнена оценка длительности безрецидивного периода у больных с гормональной терапией по поводу эндометриоза яичника в анамнезе и без нее, при этом учитывались размер образования, длительность лечения (табл. 4). Независимо от выбранного препарата для лечения, частота рецидивов в группах не имела статистической разницы. Также на частоту рецидивов не оказал значимого влияния характер поражения эндометриозом яичников – односторонний или двусторонний.

Таблица 4 Частота рецидивов у больных в группах с эндометриозом яичника (n) % ± 2m (M ± 2m)

Клинический признак	Группа				p_1–2 p_1–3	p_2–3 p_2–4	p_3–4 p_4–1	p_общ*
Клинический признак	I, n = 29	II, n = 38	III, n = 15	IV, n = 94	p_1–2 p_1–3	p_2–3 p_2–4	p_3–4 p_4–1	p_общ*
Рецидив	(2) 9,7 ± 9,7	(5) 13,2 ± 10,7	(1) 11,8 ± 11,8	(27) 28,7 ± 9,1	0,662 0,990	0,715 0,162	0,171 0,076	0,176
Размер эндометриомы	4,0 ± 0,5	5,3 ± 0,5	5,6 ± 0,9	4,7 ± 0,4	0,001 0,001	0,497 0,016	0,030 0,200	0,002
Двустороннее поражение яичников эндомтериозом	(6) 22,6 ± 14,5	(7) 18,4 ± 12,3	(1) 11,8 ± 11,8	(9) 9,6 ± 5,9	0,874 0,450	0,508 0,427	0,857 0,367	0,717
Длительность терапии, мес.	9,6 ± 1,4	10,5 ± 2,0	6,4 ± 0,9	–	0,761 0,001	0,027 < 0,001	< 0,001	< 0,001
Длительность безрецидивного периода, лет	7,0 ± 1,4	5,7 ± 1,9	15,0 ± 0,0	3,0 ± 1,4

Примечание: * – сравнение с помощью критерия Краскела – Уоллиса.

Таким образом, пациентки, получавшие с целью терапии эндометриоза яичников диеногест (по 5 мг, курс – более шесть месяцев), реже имели в анамнезе хроническую тазовую боль, кроме того, у них выявлена меньшая частота рецидивов, по сравнению с группой обследованных, получавших КОК. Однако женщины, принимавшие аГнРГ («Бусерелин-депо»), показали самый длительный безрецидивный период: даже при сравнении с дианогестом длительность безболевого периода составила в среднем 15 лет.

Выводы

Проведенное исследование показало, что успех медикаментозной терапии по поводу наружного эндометриоза, в частности эндометриоза яичников, в послеоперационном периоде различен. Применение в послеоперационном лечении агонистов ГнРГ, в частности «Бусерелин-депо», эффективно снижало частоту рецидива эндометриоза у женщин. Важным результатом является и абсолютное уменьшение риска повторных цистэктомий в среднем в течение нескольких лет после операции, значит, было минимизировано количество потерь овариального резерва у данной когорты больных. В литературе имеется опыт исследования долгосрочной безопасности и переносимости препарата, послеоперационное назначение «Бусерелина-депо» при эндометриоидных кистах описано в работах [5–7], данные о снижении риска рецидива приведены также в исследованиях [8–10], что согласуется с нашими результатами. Длительный противорецидивный эффект продемонстрировал диеногест, по сравнению КОК, стоит отметить, что рекомендация препаратов данной группы (КОК) обоснована только при наличии у больных эндометриозом показаний к контрацепции (согласно инструкции к препарату).