Сomparison of ultrasonic scanning and morphological data in patients with postmenopausal endometrial polypes

Full Text

Введение

На сегодняшний день сохранение здоровья и трудоспособности женщин среднего и пожилого возраста остается важным аспектом современной медицины. Одной из активно изучаемых проблем в гинекологии являются пролиферативные заболевания репродуктивных органов у пациенток в постменопаузальном периоде. По данным научной литературы, патология эндометрия у больных этого возраста, в частности образование полипов, характеризуется высокой частотой рецидивирования (44,1–64,7 %) и разной степенью малигнизации (4,3–45,1 %), что часто является показанием к госпитализации и применению радикального метода лечения [1–4]. Сегодня активно обсуждается проблема роста коморбидности у больных данной возрастной категории, что, возможно, оказывает дополнительное негативное влияние на течении гинекологической патологии [2–4].

В научной литературе однозначная этиологическая теория полипообразования у женщин в постменопаузе отсутствует, соответственно остаются спорными вопросы их развития и профилактики. Согласно мнению ряда авторов, фактором риска роста полипов у пациенток данной возрастной категории могут быть патологии яичников в анамнезе (синдром поликистозных яичников, хронические воспаления, стромальный текаматоз и т.д.), которые могут стимулировать или, возможно, поддерживать пролиферативные процессы в эндометрии; исследуется высокая частота соматических заболеваний у больных с патологией матки в постменопаузе, в первую очередь обсуждается роль сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы (болезни сердца, хроническая артериальная гипертензия) и метаболических нарушений (избыточной массы тела, нарушений липидного и углеводного обмена, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности) [2–11]. В развитии пролиферативных заболеваний у больных, находящихся уже в постменопаузальном возрасте, обсуждается влияние фонового, персистирующего хронического воспалительного процесса эндометрия в анамнезе (как бактериальной, так и вирусной этиологии). Имеется мнение, что хронический воспалительный процесс в матке может длительно активизировать процессы ангиогенеза, альтерацию ткани тучными клетками, патологическую пролиферацию, что, возможно, становится причиной развития ряда патологий эндометрия в дальнейшем [2, 6, 7].

С целью раннего выявления болезней эндометрия в клинической практике широко применяется такой неинвазивный метод диагностики, как трансвагинальное (ТВ) ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, однако достаточно сложно диагностировать полипы эндометрия у больных в постменопаузе от гиперплазии эндометрия (как диффузной, так и очаговой формой). По мнению ряда авторов, по чувствительности ТВ УЗИ может уступать другому методу диагностики – ультразвуковой инфузионной сонографии, которую можно было бы использовать как золотой стандарт при работе с пациентками, имеющими патологию эндометрия, в постменопаузальном периоде. Следует отметить, что при ультразвуковой инфузионной сонографии за счет улучшения контрастности полости матки (соответственно и визуализации более мелких образований) можно получить существенные преимущества при диагностике патологического процесса эндометрия [8–19]. Учитывая, что при ультразвуковом обследовании абсолютных прогностических критериев гистологической характеристики полипов эндометрия нет, визуализация даже мелких образований в полости матки требует верификации диагноза путем морфологического исследования ткани [13, 14, 16].

Даже в условиях современной медицины применение гистероскопии (как с диагностической, так и с лечебной целью) у пациенток постменопаузального периода связано с определенными рисками для здоровья. С одной стороны, в связи с высокой частотой сопутствующей соматической патологии риски у больных могут быть связанны с анестезиологическими пособиями, с другой – имеются риски самой операции гистероскопии (перфорация органа, воспалительные осложнения и др.). Возрастные инволютивные особенности половых органов у таких пациенток (выраженные атрофические изменения слизистых оболочек, рубцовый процесс в шейке матки, атрезия цервикального канала, рубцовый процесс в полости матки и т.д.) часто создают технические трудности выполнения гистероскопии [8, 9, 14, 18].

Таким образом, вопросы диагностики, профилактика рецидива полипов эндометрия у больных в постменопаузальном периоде чрезвычайно актуальны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования – оценка результатов ультразвукового сканирования и морфологического исследования биоптатов эндометрия у больных в постменопаузальным возрасте с подозрением на полип.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проведено на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера в 2019 г. С применением специально разработанных технологических карт работа выполнялась ретроспективно и проспективно; проведен анализ 100 случаев полипов эндометрия у больных постменопаузального возраста. Всем пациенткам была выполнена гистероскопия в гинекологическом отделении Пермской краевой клинической больницы с последующим морфологическим исследованием биоптатов эндометрия.

Результаты и их обсуждение

Минимальный возраст пациенток с изучаемой патологией соответствовал 48 ± 2,4 г., максимальный – 75 ± 1,5 г. В соответствии с классификацией STRAW+10 [17] больные были разделены на две группы: I группу составили пациентки раннего постменопаузального возраста – 41 % (41), II – женщины позднего постменопаузального периода – 59 % (59). По среднему возрасту группы статистически не отличались, в I группе он составил 56,2 ± 2,3 г., во II – 64 ± 1,5 г.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что большая часть женщин реализовали свои репродуктивные пожелания, в частности, 96 % пациенток имели в анамнезе роды (два раза и более), при этом оперативные роды были только у 8 % (8) женщин.

К сожалению, полноценно оценить менструальную функцию больных в постменопаузе при поступлении в стационар не представлялось возможным, так как данная часть анамнеза в истории болезни часто отражалась некорректно. Однако в ряде случаев при расспросе пациенток выяснено, что до 36 % женщин в репродуктивном периоде имели нарушения менструальной функции в виде аномальных маточных кровотечений (метроррагия, менометроррагия). До настоящей госпитализации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в постменопаузальном периоде к врачу обращались до 19 % больных, в связи с чем с диагностической целью было выполнено выскабливание полости матки у 3 % пациенток однократно, у 2 % – два раза.

Анализ используемых женщинами методов контрацепции показал, что до 58 % применяли внутриматочное контрацептивное средство (неоднократно за весь репродуктивный период) (рис. 1), а гормональной контрацепция была только у 4 %. С целью прерывания беременности медицинские аборты два раза и чаще делали 87 % (87) пациенток.

При анализе гинекологического анамнеза установлено отсутствие случаев применения постменопаузальной гормональной терапии у пациенток, хотя проявления патологического климактерия отмечали более 69 % женщин, из них 49 % использовали аминокислоты и фитопрепараты.

УЗ-исследование органов малого таза с целью дифференцирования патологии эндометрия в 57 % случаев было выполнено два раза и чаще (n = 100). УЗ-признаки серозометры наблюдались в 14 % случаев, полипа цервикального канала – в 4 %, лейомиомы матки – в 39 %, кистозного изменения яичников – в 3 %, опухоли яичника – в 3 %. По данным протоколов ТВ УЗИ исключительно полип эндометрия был выявлен только у 14 % женщин (у 6 женщин в I группе и у 8 во II). Данные визуализации эндометрия были расценены как соответствующие очаговой гиперплазии эндометрия у 60 % (60) больных, из них во II группе – у 37 (61,7 %), в I – у 23 (38,3 %) женщин. Результаты УЗИ трактовались как соответствующие сочетанию очаговой гиперплазии и полипа эндометрия в 26 % случаях, из них в I группе у 46 % (12), во II – у 54 % (14). Размеры полипов при ТВ УЗИ варьировались от 5 ± 0,8 до 13 ± 0,6 мм (рис. 2).

 

Рис. 1. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза больных с полипами эндометрия в постменопаузе, n = 100

 

Рис. 2. Данные протоколов трансвагинального УЗИ малого таза у пациенток в постменопаузе с подозрением на полип эндометрия, n = 100 (ЦК – цервикальный канал; ОГЭ – очаговая гиперплазия эндометрия)

 

Всем больным было выполнено оперативное лечение: гистероскопия, выскабливание полости матки и по показаниям – полипэктомия.

При морфологическом исследовании послеоперационных материалов выявлено, что у пациенток как в I, так и во II группе во всех случаях полип эндометрия был подтвержден. Однако были получены совершенно противоположные результаты у больных с очаговой гиперплазией эндометрия без полипов (выявленных при ТВ УЗИ до операции), в частности: признаки гиперплазии эндометрия были подтверждены только у 8 % пациенток из 60 % (60), из них очаговая гиперплазия с атипией обнаружена у одной больной, простая гиперплазия эндометрия без атипии – у 4 женщин, сочетание аденокарциномы и полипа эндометрия выявлено у 3 пациенток.

Также отличались результаты у пациенток с сочетанием очаговой гиперплазии и полипов эндометрия, выявленных до операции при ТВ УЗИ, в частности, морфологическое исследование продемонстрировало, что сочетание двух указанных выше патологий имеется только у 8 % больных из 26 %, при этом у 25 % женщин верифицирован только полип эндометрия, у 1 % – аденокарцинома эндометрия без полипа, сочетание полипа эндометрия и аденокарциномы выявлено в 1 % случаев (рис. 3).

 

Рис. 3. Сравнительный анализ результатов ТВ УЗИ и морфологического исследования эндометрия у пациенток в постменопаузе с подозрением на полип эндометрия, n = 100 (ЦК – цервикальный канал; ОГЭ – очаговая гиперплазия эндометрия; ТВ УЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование)

 

Выводы

Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что полипы эндометрия выявлены с одинаковой частотой у больных в раннем и позднем постменопаузальном периоде (статистически значимых различий между группами не получено, p ˃ 0,05). Каждая пятая пациентка с полипом эндометрия в постменопаузе имела в анамнезе нарушение менструальной функции, при этом отмечалась высокая частота использования внутриматочного контрацептивного средства в репродуктивном периоде (каждый второй случай, p ˂ 0,05), что в совокупности, возможно, свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса эндометрия [14], хотя данный вопрос остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения. Образование полипов эндометрия в постменопаузальном периоде наблюдалось статистически чаще у больных без нарушения фертильности в анамнезе, пациенток с бесплодием оказалось всего лишь 4 % (p ˂ 0,05).

Обращает на себя внимание статистически значимое преобладание пролиферативной патологии миометрия у пациенток: лейомиому имела каждая 2–3-я женщина с полипом эндометрия (p < 0,05). У каждой 7-й больной (14 %) при УЗИ была выявлена серозометра, данная патология редко является самостоятельной, что подтверждается результатами настоящего исследования, во всех случаях был выявлен также полип.

При обследовании изучаемой группы пациенток ультразвуковая инфузионная сонография не использовалась. У больных с полипами эндометрия в постменопаузальном периоде достаточно часто отсутствовала визуализация полипов при ТВ УЗИ; часто их верифицировали как очаговую или диффузную форму гиперплазии эндометрия (p ˂ 0,05). Гиперплазия эндометрия при морфологическом исследовании выявлена лишь в 8 % случаев из 60 % предполагаемых при УЗИ, гипердиагностика отмечалась в 7,5 раза чаще, при этом определялась низкая частота диагностики полипов у больных как в раннем, так и в позднем постменопаузальном периоде. Что касается злокачественности процесса у больных, то ни в одном случае он не был заподозрен. Все отмеченное выше позволяет говорить о том, что имеется необходимость дальнейшего исследование тактики ведения больных с патологией эндометрия в постменопаузальном периоде.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. G. Kobaidze

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: eka7i@yahoo.com

MD, PhD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology № 1

Russian Federation, Perm

Yu. N. Matveeva

Kungur City Hospital

Email: eka7i@yahoo.com

applicant of Department of Obstetrics and Gynecology № 1, obstetrician-gynecologist

Russian Federation

References

Supplementary files