Features of acute purulent lymphadenites and maxillofacial adenophlegmons course in children

Full Text

Введение

Острый лимфаденит челюстно-лицевой области занимает одно из ведущих мест по частоте встречаемости в педиатрической практике. Неполные функциональные возможности узла у детей способствуют гибели части его паренхимы, вследствие чего развиваются различные формы лимфаденита: острые – серозные, серозно-гнойные, гнойные; аденофлегмоны; хронические – гиперпластические и гнойные [1]. По литературным данным, возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в монокультуре, значительно реже – в ассоциации с другими микроорганизмами [2].

При гнойном лимфадените и аденофлегмоне показана срочная госпитализация ребенка в стоматологический стационар для оказания хирургической помощи и проведения комплексного медикаментозного лечения [3]. Из антибактериальных препаратов в практике наиболее широко применяются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и некоторые другие группы антибиотиков.

В настоящее время в результате широкого назначения антибиотиков появляются микроорганизмы, резистентные к антибактериальным препаратам. В этих условиях особо остро встает проблема точной идентификации возбудителя. Назначение эмпирической антибактериальной терапии без адекватного определения возбудителя не всегда эффективно и не приводит к полной эрадикации микроорганизма [4].

В настоящее время недостаточно сведений о возбудителях и об особенностях течения острых гнойных лимфаденитов и аденофлегмон у детей различных возрастных групп, что требует дальнейшего изучения данной темы.

Цель исследования – изучение особенностей течения острых гнойных лимфаденитов у детей, описание видового состава возбудителей, определение их чувствительности к антибиотикам различных групп.

Задачи:

1. Изучить локализацию воспалительного процесса при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах у детей, распределение пациентов по полу и возрасту.
2. Выявить изменения в анализах крови и температурную реакцию в зависимости от локализации процесса.
3. Изучить микрофлору гнойных очагов при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах челюстно-лицевой области в детском возрасте в зависимости от локализации процесса.
4. Определить чувствительность микрофлоры гнойных очагов к антибиотикам. 

Материалы и методы исследования

 Проведен анализ истории болезни 147 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии БУЗ УР РДКБ МЗ УР с диагнозом острого гнойного лимфаденита и аденофлегмоны челюстно-лицевой области за пять лет.

Микробиологические методы исследования включают:

1. Микроскопическое исследование клинических образцов с окраской по Граму (гной, отделяемое из ран). Указанный этап позволяет получить данные о составе микрофлоры в патологическом материале.
2. Культуральный метод. Исследуемый материал засевают на питательные среды: 5%-ный кровяной агар, желточно-солевой агар – для стафилококков; 5%-ный кровяной агар, шоколадный агар, сахарный бульон – для стрептококков; среда Эндо для бактерий семейства Enterobacteriaceae; агар хромогенный для выделения Candida spp.; анаэробный кровяной агар – для анаэробов. Родовую и видовую идентификацию микроорганизмов проводили с использованием тест-систем Strepto 16 (lachema), ПБДС (г. Нижний Новгород), ПБДЭ (г. Нижний Новгород). Идентификация до рода и вида основана на изучении биохимических свойств и серологической идентификации.
3. Конечным этапом являлось определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам. С этой целью использовали диско-диффузионный метод на среде Мюллера – Хинтона, согласно Eucast (Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам). 

Результаты и их обсуждение

За пять лет было зарегистрировано 147 пациентов с диагнозом острого гнойного лимфаденита и аденофлегмоны челюстно-лицевой области, из них 65 мальчиков и 82 девочки, что составляет 44 и 56 % соответственно. Наиболее часто острый гнойный лимфаденит и аденофлегмона определялись в подчелюстном клетчаточном пространстве – в 40,14 % случаев и в области шеи – в 38,1 %, при этом количество пациентов с острым гнойным лимфаденитом было в среднем в 3,3 раза больше (табл. 1).

 

Таблица 1

Распределение пациентов по локализации процесса

Локализация	Диагноз	Количество пациентов		Количество пациентов всего
		абс.	%	абс.	%
Подчелюстная область	Гнойный лимфаденит	48	32,65	59	40,14
	Аденофлегмона	11	7,48
Область шеи	Гнойный лимфаденит	40	27,21	56	38,10
	Аденофлегмона	16	10,88
Подподбородоч ная область	Гнойный лимфаденит	16	10,88	17	11,56
	Аденофлегмона	1	0,68
Околоушная область	Гнойный лимфаденит	14	9,52	14	9,52
	Аденофлегмона	0	0
Затылочная область	Гнойный лимфаденит	1	0,68	1	0,68
	Аденофлегмона	0	–

 

Максимальное количество заболевших зарегистрировано в возрасте до года (23,1 %) и в один год (13,6 %). С возрастом количество пациентов уменьшается: от 2 до 5 лет 6,8 – 10,9 %, от 6 до 9 лет – 4,8–5,4 %, постепенно снижаясь до 0,7–1,4 % к 13–14 годам. Наибольшая доля больных с воспалительным процессом в области шеи, а также в подчелюстной области была зарегистрирована в возрасте до года – в 34 и в 20 % случаев соответственно, с воспалительным процессом в подподбородочной области – в 4, 6 и 8 лет – по 17,6 %; в околоушной области – в 3 года и в 5 лет – по 21 % случаев.

Температурная реакция отмечалась у 31 % пациентов; наиболее часто – у детей с диагнозом флегмоны шеи (81 %). Изменения в анализах крови (лейкоцитоз и ускоренная СОЭ) зарегистрированы у 68 % пациентов; наибольший процент – в группах с диагнозом флегмоны шеи и острого гнойного лимфаденита шеи – 100 и 80 %; а также острого гнойного лимфаденита и флегмоны подчелюстной области – 73 и 72 % соответственно.

При лечении изучаемой категории пациентов наиболее часто назначались цефалоспорины 2-го поколения – в 39 % случаев и 3-го поколения – в 25 %. Также в лечении применялись цефалоспорины 1-го поколения и полусинтетические пенициллины – в 11 и в 12 % соответственно; амикацин – в 7,8 %, линкомицин – в 3,3 %, ванкомицин – в 1,1 % случаев.

По результатам микробиологического исследования выявлено, что ведущими бактериальными возбудителями воспалительного процесса являлись золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – 38,1 %, а также – бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus haemolyticus) – 14,3 %. Другие микроорганизмы встречались в единичных случаях; в 39,4 % рост микрофлоры отсутствовал (табл. 2). Отсутствие роста микрофлоры связано, вероятно, с неправильным забором материала, погрешностями хранения и транспортировки.

 

Таблица 2

Частота выделения возбудителей при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах челюстно-лицевой области у детей

Возбудитель	Количество
	абс.	%
Staphylococcus aureus	56	38,1
Streptococcus haemolyticus (BHSA)	21	14,3
Streptococcus Pneumoniae.	1	0,7
Staphylococcus epidermidis	3	2
Peptostreptococcus	6	4,1
Escherichia coli	2	1,4
Роста нет	58	39,4

 

Антибиотикограммы золотистого стафилококка показали, что эти микроорганизмы обладали наибольшей чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам и монобактамам) – в 83 %, к макролидам – в 60,4 %, к фторхинолонам – в 56,6 %; в 3,8 % отмечалась устойчивость к линкомицину, в 1,9 % – к бета-лактамам (табл. 3). Устойчивость золотистого стафилококка к бета-лактамам объясняется выработкой пенициллин-связывающего белка 2а (ПСБ 2а).

 

Таблица 3

Результаты определения чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из гнойных очагов

Антибиотик	Staph. aureus		Strep.haemolyticus (BHSA)		Staph. Epiderm		Strep. Pneumon.		Peptostrep.		E. coli
	чувствительность		чувствительность		чувствительность		чувствительность		чувствительность		чувствительность
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Бета-лактамы	44	83	19	100	2	66,7	1	100	4	80	1	100
Амикацин	29	55,7	–	–	2	66,7	–	–	–	–	1	100
Макролиды	32	60,4	14	73,7	2	66,7	1	100	2	40	–	–
Ванкомицин	18	34,6	5	26,3	–	–	–	–	–	–	–	–
Линкомицин	15	28,8	2	10,5	–	–	–	–	–	–	–	–
Клиндамицин	9	17,3	6	31,6	–	–	–	–	–	–	–	–
Гентамицин	17	32,7	7	36,8	–	–	–	–	–	–	1	100
Фторхинолоны	30	56,6	3	15,8	–	–	–	–	–	–	1	100

 

Штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) обладали в 100 % чувствительностью к бета-лактамам, в 73,7 % – к макролидам, были устойчивы к линкомицину и макролидам (по 10,5 %).

Штаммы пептострептококка были наиболее чувствительны к бета-лактамам (в 80 %), эпидермального стафилококка – к бета-лактамам, амикацину, макролидам (по 66,7 %)

Штамм стрептококка пневмонии был чувствителен к бета-лактамным антибиотикам и макролидам (в 100 %); а штамм кишечной палочки – к бета-лактамам, амикацину, гентамицину и фторхинолонам (в 100 %).

Устойчивость штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А, пептострептококка, эпидермального стафилококка, стрептококка пневмонии и кишечной палочки к исследуемым антибактериальным препаратам не зарегистрирована.

Полученные данные имеют большое практическое значение, так как позволяют правильно ориентировать врачей в выборе рациональной антибиотикотерапии. 

Выводы 

1. Наибольшая частота острых гнойных лимфаденитов и аденофлегмон наблюдаются у детей от рождения до года (23,1 %), постепенно снижаясь до 0,68–1,36 % к 13–14 годам.
2. По локализации острых гнойных лимфаденитов и аденофлегмон преобладают подчелюстная область и область шеи (40,1 и 38,1 % соответственно).
3. Температурная реакция отмечалась у 31 %, изменения в анализах крови – у 68 % пациентов.
4. В этиологической структуре гнойных лимфаденитов и аденофлегмон у детей преобладает золотистый стафилококк.
5. Наибольшая чувствительность микроорганизмов, вызывающих острые гнойные лимфадениты и аденофлегмоны, отмечена к бета-лактамным антибиотикам и макролидам.

About the authors

E. E. Khaluyta

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: elenahaluta@gmail.com

Associate Professor, Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Izhevsk

P. Yu. Volkov

Republican Children’s Clinical Hospital

Email: elenahaluta@gmail.com

Head of Maxillofacial Surgery Unit

Russian Federation, Izhevsk

E. V. Berdichevskaya

Republican Children’s Clinical Hospital

Email: elenahaluta@gmail.com

bacteriologist, Clinical Diagnostic Laboratory № 2

Russian Federation, Izhevsk

A. S. Chernykh

Republican Children’s Clinical Hospital

Email: elenahaluta@gmail.com

physician, Maxillofacial Surgery Unit

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files