COMPLEX ASSESSMENT OF RIGHT VENTRICULAR FUNCTION IN PATIENTS WITH MULTIVASCULAR CORONARY artery LESIONS

Full Text

Введение Детальная оценка функции правого желудочка (ПЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) необходима для идентификации его вовлечения в процесс ишемического ремоделирования сердца. Традиционная двухмерная (2D) эхокардиография (ЭхоКГ) имеет существенные ограничения в получении корректных функциональных данных из-за особенностей анатомии ПЖ и региональной гетерогенности его сократимости [9]. Современные технологии, в частности трехмерная (3D) ЭхоКГ, позволяют адекватно измерить объемы ПЖ, а получаемые результаты по его систолической функции сопоставимы с «золотым стандартом» неинвазивного функционально-морфологического анализа - с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) [12]. Существенным ограничением в применении этих методов для квантификации дисфункции ПЖ остается недостаточная оснащенность и отсутствие опыта в применении 3D ЭхоКГ в повседневной практике, с одной стороны, и высокая стоимость МРТ с контрастным усилением - с другой. Поэтому наиболее доступным способом получения данных о геометрии и функции сердца остается 2D ЭхоКГ. Дисфункция ПЖ ишемического генеза сложна для рутинной детекции: при отсутствии клинико-электрокардиографической манифестации методом конвенциональной ЭхоКГ можно не получить необходимой информации об изменениях локальной и глобальной систолической функций [4]. При этом оценка сегментарной кинетики ПЖ остается субъективной. В последнее десятилетие появилось много работ, доказывающих эффективность использования тканевого миокардиального допплера (ТМД) - ЭхоКГ для получения объективной количественной информации о функциональном состоянии миокарда, определения наличия и степени выраженности глобальной и региональной систолической дисфункции [4, 5, 9]. Данные о продольной систолической деформации и скорости деформации являются надежными показателями ишемической дисфункции миокарда ПЖ, так как от ишемии в первую очередь страдают субэндокардиальные волокна, ответственные за продольную сократимость [5, 10]. Особый интерес представляет поиск ассоциаций между различным по выраженности (стеноз, окклюзия) и локализации (проксимальный, средний, дистальный, многоуровневый) поражением коронарных артерий и ремоделированием ПЖ, так как ряд авторов считает, что изменения правых камер при множественном поражении коронарного русла носят вторичный характер, а именно: первично возникающие тяжелые нарушения контрактильности ЛЖ и появление митральной регургитации вызывает повышение давления в легочных венах, далее и в легочной артерии, появление относительной трикуспидальной регургитации (ТР), дилатации правого предсердия, перегрузки объемом, а затем дилатацию ПЖ, и в итоге недостаточность ПЖ [3, 7]. Но есть и другие работы, доказывающие основной вклад регионального ишемического поражения в дисфункцию ПЖ [1]. Таким образом, требуется дополнить представления об особенностях ишемического ремоделирования ПЖ. ЭхоКГ-оценка с использованием тканевых методик может существенно помочь в диагностике функциональных нарушений ПЖ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Цель исследования - комплексная оценка систолической функции правого желудочка у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Материал и методы исследования Работа проводилась на базе ФГБУ ФЦССХ МЗ РФ (г. Пермь). Обследовано 63 пациента в возрасте 58,5 ± 9 лет, мужчин 46 (73 %), с многососудистым поражением коронарных артерий. Всеми участниками подписано информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. Критерии включения: стабильная стенокардия напряжения, соответствующая III и IV функциональному классу (ф.к.) по классификации Канадского кардиологического общества (вне зависимости от наличия или отсутствия инфаркта миокарда в анамнезе); множественные (с вовлечением всех крупных эпикардиальных артерий бассейна левой и правой коронарных артерий) гемодинамически значимые стенозы (более 50 % по диаметру, более чем в 1 проекции) или окклюзии коронарных артерий; удовлетворительная ЭхоКГ-визуализация, наличие синусового ритма. Критерии исключения из исследования: острый коронарный синдром; значительное ишемическое ремоделирование ЛЖ (хроническая постинфарктная аневризма ЛЖ, КДО ЛЖ > 160 мл, ФВ ЛЖ < 35 %, индекс нарушения локальной сократимости более 1,5); перенесенные процедуры реваскуляризации в анамнезе; наличие врожденных или приобретенных пороков сердца; заболевания, сопровождающиеся вторичной легочной гипертензией и ремоделированием правых камер сердца (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и т.д.); ранее установленный искусственный водитель ритма; нарушение проводимости на момент выполнения ЭхоКГ. У большинства обследованных пациентов отмечались тяжелые клинические проявления коронарной недостаточности: стенокардия напряжения IV ф.к. у 39 (61,9 %), III ф.к. - у 24 (38 %). У 26 больных (41 %) в анамнезе отмечен инфаркт миокарда нижней локализации с зубцом Q. Средняя длительность от момента появления симптомов заболевания составила 5,4 ± 1,2 г. Сердечная недостаточность II ф.к. по классификации NYHA выявлена у 51 (80,9 %), III ф.к. - у 12 (19,1 %) обследованных нами пациентов. Из сопутствующей патологии: артериальная гипертония - у 50 (79,3 %), сахарный диабет 2-го типа - у 13 (20,6 %) больных. Пациенты принимали сопоставимую базисную терапию, соответствующую действующим рекомендациям по лечению больных с ИБС (аспирин, бета-блокаторы, статины, ИАПФ) [10]. Всем участникам исследования выполнен комплекс общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований (ЭКГ, общий и биохимический анализы крови, оценка показателей гемостаза, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, селективная коронарография, МРТ с контрастным усилением гадолинием). По данным коронарографии, средний процент стеноза в проекции проксимального сегмента правой коронарной артерии (ПКА) составил 54,1 ± 4,9 %, среднего - 51,37 ± 4 %, дистального - 28,4 ± 3,8 %; в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) - 73,5 ± 2,3 %, в огибающей артерии (ОА) - 51,7 ± 3,2 %, в ветви тупого края (ВТК) - 47,8 ± 6,4 %, в задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) - 48,2 ± 3,8 %. Правый тип кровообращения выявлен у 55 (87,3 %) участников исследования, левый - у 4 (6,3 %), смешанный - у 4 (63 %). Для количественного изучения комплексности поражения коронарных артерий и возможности статистического сопоставления полученных данных ангиограммы оценивали с помощью шкалы SYNTAX [14]. У обследованных больных средние значения SYNTAX Score составили 32,6 ± 4,9 балла. МРТ-исследование проводили на МРТ-томографе «Simens» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с контрастным усилением гадолинием и использованием традиционных программ сканирования. Всем пациентам проводилось ЭхоКГ и допплерографическое исследование на аппарате «VIVID 9», оснащенном датчиком М5S 2-4 МГц, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [11, 13]. У большинства обследованных нами больных признаков дилатации обоих желудочков не было, а глобальная систолическая функция была сохранена или умеренно снижена: среднее значение КДО ЛЖ у обследованных составило 117,8 ± 44 мл, ФВ ЛЖ - 52,8 ± 11,3 % (метод Simpson), индекс нарушения локальной сократимости - 1,3 ± 1,02. В рамках оценки функции ПЖ измерялись: величина экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана (ФК ТК) методом Kaul (23 ± 3,8 мм), линейный размер ПЖ в диастолу (24,9 ± 2,9 мм), КСО ПЖ, Simpson (19,1 ± 9,5 мл), КДО ПЖ, Simpson (40,27 ± 13,8 мл), ФВ ПЖ, Simpson (54,1 ± 10,8 %), средняя скорость транстрикуспидального кровотока (0,38 ± 0,18 м/с), Tei-индекс ПЖ (0,46 ± 0,37), глобальная продольная систолическая деформация ПЖ -16,0 ± 6,15 % и скорость деформации 0,14 ± 1,6 м/с (с использованием 2D-speckle tracking echoсardiography). Посегментарная оценка показателей деформации проводилась с использованием тканевой миокардиальной допплерографии (ТМД) на уровне ФК ТК, в сегментах свободной стенки ПЖ, межжелудочковой перегородки (МЖП), передней и нижней стенки ПЖ, нижней и боковой стенки ЛЖ на 3 уровнях: базальном, среднем и верхушечном [4, 5, 10]. Статистический анализ данных выполнен при помощи программы Statistica версии 8.0. Для описания количественных признаков использовались значения среднего и стандартного отклонения (М ± SD). Оценка статистической достоверности различий (р) между группами проводилась с использованием параметрического критерия (при нормальном распределении признака) - двухвыборочный t-критерий Стьюдента для сравнений средних. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Определение зависимости между изучаемыми количественными признаками проводилось с помощью коэффициента линейной корреляции Спирмена Rs. Результаты и их обсуждение Для оценки наличия признаков глобального ремоделирования обоих желудочков оценены их объемы в систолу (КСО) и диастолу (КДО) и ФВ. При сравнении объемных показателей ЛЖ и ФВ ЛЖ, полученных с помощью ЭхоКГ (метод Simpson), и аналогичных значений по данным МРТ выявлены статистически значимые различия в КДО ЛЖ (117,8 ± 44 против 130,3 ± 55,3 мл, р = 0,03), но в КСО ЛЖ (59 ± 38 против 71,3 ± 50,4 мл, р = 0,06) и ФВ ЛЖ (52,8 ± 11,3 против 49,5 ± 15 %, р = 0,006) достоверных различий не обнаружено, что совпадает с результатами исследователей, приводящих данные о «занижении» значений КДО по результатам ЭхоКГ до 25 % (табл. 1) [6]. Объемы ПЖ как в систолу, так и в диастолу, по данным ЭхоКГ, были значимо меньшими (КСО 19,1 ± 9,5 против 61,7 ± 29,8 мл, р = 0,0000; КДО - 40,3 ± 13,8 против 106,1 ± 38,5 мл, р = = 0,0000), чем по данным МРТ. Соответственно, и ФВ ПЖ, измеренная с помощью ЭхоКГ, была существенно выше, по сравнению с величинами, полученными с применением МРТ (54,1 ± 10,8 против 46,37 ± 11,2 %, р = 0,0006) (см. табл. 1). Таким образом, корректная оценка объемных показателей и систолической функции ПЖ конвенциональным методом 2D ЭхоКГ невозможна. Исходя из полученных по данным МРТ значений объемных показателей и ФВ ПЖ можно констатировать отсутствие значимого глобального ремоделирования ПЖ у обследованных нами пациентов, несмотря на наличие множественного поражения коронарных артерий. Следует также отметить, что, по данным МРТ, очаги накопления гадолиния в различных сегментах ЛЖ и ПЖ выявлены лишь у 10 пациентов (15,9 %), тогда как документированный с зубом Q инфаркт миокарда перенес 21 (41 %) больной. Изучены функциональные ЭхоКГ-показатели ПЖ. Отмечены низкие значения индекса Tei (0,46 ± 0,37), что отражает депрессию систолической функции ПЖ. Таблица 1 Показатели глобальной систолической функции левого и правого желудочков, оцененные методами ЭхоКГ и МРТ Показатель ЭхоКГ «Simpson» МРТ р КСО ЛЖ, мл 59 ± 39 71,3 ± 50,4 0,006* КДО ЛЖ, мл 117,8 ± 44 130,3 ± 55,3 0,03* ФВ ЛЖ, % 52,8 ± 11,3 49,5 ± 15 0,006* КСО ПЖ, мл 19,1 ± 9,5 61,7 ± 29,8 0,0* КДО ПЖ, мл 40,27 ± 13,8 106,1 ± 38,5 0,0* ФВ ПЖ, % 54,1 ± 10,8 46,37 ± 11,2 0,0006* Примечание: * - достоверность различий данных, полученных разными методами, р < 0,05. Для оценки механического ремоделирования ПЖ изучены величины глобальной продольной систолической и посегментарной систолической деформации (S) и скорости деформации (SR). При сравнении глобальной S у обследованных нами пациентов с диапазоном нормативных значений выявлены низкие показатели S (-15,9 ± 6 %) [13]. При посегментарной оценке деформации и скорости деформации ПЖ обнаружено снижение этих показателей на всех уровнях, что подтверждает наличие механической дисфункции ПЖ (табл. 2). Особенно были снижены величины S и SR передней стенки ПЖ (-8,5 ± 22,6 %; 0,03 ± 0,85 см/с соответственно) и МЖП на среднем уровне (-12,7 ± 11,2 %, 0,23 ± 0,6 см/с соответственно). Значения ФВ ПЖ, полученные обоими изученными методами (ЭхоКГ и МРТ), продемонстрировали лишь слабую корреляционную связь с показателями деформации ПЖ (Rs < 0,1), что подтверждает неспособность ФВ, как суррогатного показателя, характеризовать ишемическое ремоделирование ПЖ в отсутствие признаков выраженного изменения структуры (массивных рубцовых очагов) и геометрии (дилатации полости). Выявлена умеренная прямая корреляция поражения ПКА на проксимальном уровне и глобальной деформации ПЖ (Rs = 0,4). Умеренная прямая корреляционная связь отмечалась между скоростью деформации на всех уровнях МЖП и уровнем стеноза ПМЖА (Rs = 0,4). Обнаружена умеренная прямая корреляция между ФВ ПЖ (МРТ) и дистальным стенозом ПКА (Rs = 0,42), стенозом в огибающей артерии (Rs = 0,5), стенозом ПМЖА (Rs = 0,5). Выраженность стеноза ЗМЖА ассоциировалась со снижением скорости деформации свободной стенки ПЖ (Rs = -0,4). Была выявлена отрицательная корреляционная связь между экскурсией фиброзного кольца ТК и ФВ ПЖ по данным МРТ (Rs = -0,5). Накопление гадолиния в различных сегментах ПЖ на МРТ и механическая функция ПЖ коррелировали умеренно: прослежена связь накопления гадолиния в проекции задних и нижних сегментов ПЖ и скорости деформации базального сегмента ПЖ (Rs = 0,6 и 0,4 соответственно), а также накопления гадолиния в проекции свободной стенки ПЖ и скорости деформации базального сегмента МЖП и ПЖ (Rs = 0,5 и 0,45 соответственно). Очевидно, что полученные умеренные по силе корреляционные связи между очагами накопления гадолиния и показателями деформации связаны с низкой частотой встречаемости накопления контраста среди обследованных нами больных. Таблица 2 Показатели механической функции левого и правого желудочков Сегмент ТМД, м/с Strain, % Strain rate, см/c Фиброзное кольцо ТК 0,004 ± 2,8 -5,15 ± 10,2 0,127 ± 0,42 Сегменты свободной стенки ПЖ базальный 0,16 ± 3,03 -21,3 ± 13,5 0,09 ± 0,53 средний 0,003 ± 2,1 -22,5 ± 13,7 -0,03 ± 0,74 апикальный 0,48 ± 1,25 -21,04 ± 12,9 -0,035 ± 0,8 Сегменты МЖП базальный 0,009 ± 1,76 -14,09 ± 3,65 -0,08 ± 0,55 средний 0,068 ± 1,33 -12,7 ± 11,2 0,23 ± 0,6 апикальный 0,25 ± 1,25 -15,0 ± 7,3 -0,05 ± 0,6 Нижняя стенка ПЖ 0,012 ± 2,06 -11,03 ± 17,8 0,3 ± 1,3 Передняя стенка ПЖ 0,12 ± 1,21 -8,5 ± 22,6 0,03 ± 0,85 Сегменты нижней стенки ЛЖ базальный 0,19 ± 1,88 -1,18 ± 16,1 0,02 ± 0,5 средний 0,06 ± 1,35 -10,9 ± 12,9 0,08 ± 0,62 апикальный 0,26 ± 0,85 -8,68 ± 16,8 0,022 ± 0,81 Сегменты боковой стенки ЛЖ базальный 0,23 ± 2,73 -13,16 ± 13,2 0,05 ± 0,45 средний -0,08 ± 1,46 -12,17 ± 11,4 -0,055 ± 0,4 апикальный -0,017 ± 0,87 -5,2 ± 9,3 -0,1 ± 0,5 Выраженность угнетения систолической функции ПЖ зависела от комплексности и тяжести поражения коронарных артерий: прослежена умеренная обратная корреляция Syntax Score и ФВ ПЖ (МРТ) (Rs = = -0,6). Отметим, что чем выше индекс Syntax Score, тем более выражена миокардиальная дисфункция ПЖ по данным индекса Tei (Rs = -0,4) и тем более снижена деформация на уровне фиброзного кольца ТК (Rs = = -0,5). Как известно, ишемическое ремоделирование сердца является бивентрикулярным процессом, хотя этапы и механизмы вовлеченности ПЖ пока недостаточно изучены [14]. Безусловно, нормальная геометрия желудочков играет центральную роль в их нормальной функции. Однако, как продемонстрировано в нашем исследовании, у пациентов с множественным поражением коронарных артерий даже при сохраненной систолической функции и нормальных объемах ПЖ возникают нарушения механической функции миокарда. В частности, меняются показатели деформации ПЖ в зависимости от комплексности поражения коронарного русла, отражением которого является индекс Syntax Score. Данные показатели позволят оценить связь между гемодинамической значимостью стенозов эпикардиальных артерий и механической дисфункцией ПЖ. При этом, как продемонстрировано выше, значения локального S и SR, по сравнению с глобальным продольным систолическим стрейном, более детально характеризуют мозаичность вовлеченности различных сегментов ПЖ в процесс его функционального ремоделирования. Преимущества оценки посегментарных величин S и SR в детекции ишемического механического ремоделирования связаны как с разнородной архитектоникой свободной стенки ПЖ (гладкомышечный приточный отдел и трабекулярный апикальный компонент), так и с характером динамики движения ПЖ с перистальтикоподобным сокращением, начинающимся в приточном отделе ПЖ и распространяющимся на выходной тракт ПЖ, что обусловливает достоверную разницу в показателях S и SR между апикальным и базальным уровнем. Поэтому, используя в повседневной практике показатели сегментарной деформации и скорости деформации миокарда ПЖ, функциональные показатели (индекс Tei и величину экскурсии ФК ТК) у пациентов с множественным поражением коронарных артерий, можно не только дополнить представление о гемодинамической значимости поражения коронарного русла, но и верифицировать дисфункцию миокарда ПЖ. Выводы 1. Включение в протокол обследования больных с многососудистым поражением коронарных артерий ТМД ЭхоКГ и МРТ для оценки систолической функции ПЖ позволяет подтвердить вовлеченность ПЖ в процесс ишемического ремоделирования сердца. 2. Эхокардиографическая 2D-оценка функции ПЖ конвенциональным способом Simpson некорректна, однако возможны использование метода Каули и расчет Tei-индекса, которые косвенно могут отражать снижение функции ПЖ при многососудистом поражении коронарного русла.

About the authors

O A Osetrova

Email: osetrova.olya@mail.ru

E N Orekhova

References

Supplementary files