PECULIARITIES OF PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA COURSE IN MEDICAL PERSONNEL

Full Text

Введение Болезни пневмококковой этиологии являются серьезной медико-социальной проблемой для многих стран мира, особенно экономически неустойчивых [2]. Колонизируя слизистые оболочки верхних дыхательных путей, Streptococcus рneumoniaе играет важную роль в развитии патологического процесса при пневмониях, бронхитах, синуситах, отитах, а в случаях генерализации инфекции - сепсиса и менингитов [3, 9]. Пневмококковая внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных поражений органов дыхания. По данным зарубежной литературы, заболеваемость пневмониями у взрослых варьируется в широком диапазоне, составляя у лиц молодого возраста 1-11,6 %, а в старших возрастных группах - 25-44 % [12]. В России согласно официальной статистики у населения старше 18 лет регистрируется до 440 000 случаев внебольничных пневмоний в год [1]. При данном поражении дыхательных путей у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы) летальность достигает 15-30 % [5, 11]. Среди нескольких десятков тысяч существующих в настоящее время профессий особую социальную нишу занимают медицинские работники, труд которых принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека и характеризуется выраженной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях - большим физическим напряжением и выносливостью [4]. К работникам здравоохранения предъявляются повышенные требования, включающие обладание значительным объемом оперативной и долговременной памяти, вниманием, высокой трудоспособностью в экстремальных условиях. Примечательно, что лица данной профессии представляют собой иммунологически компрометированную популяцию, так как находятся под воздействием множества агрессивных факторов больничной среды, а также постоянно контактируют с инфекционными больными [4, 8]. Стандартные меры безопасности в виде средств барьерной защиты, таких как перчатки, халаты, маски, защищающие участки тела от попадания на них крови или потенциально опасных биологических жидкостей, а также меры гигиенического контроля - мытье рук, надлежащее размещение острых и режущих инструментов, не всегда могут предотвратить инфицирование работника. Этиологическая структура заболеваний у медицинских работников в основном представлена заболеваниями от воздействия биологических факторов; аллергозами, связанными с применением антибиотиков, ферментов, витаминов; заболеваниями токсико-химической этиологии; перенапряжением отдельных органов и систем организма; воздействием физических факторов и новообразованиями [4]. К биологическим факторам относят инфицирующие кровяным путем вирусы иммунодефицита человека и гепатитов В, С, а также возбудителей, передающихся при аэрогенном инфицировании (бактерию Коха), и различные вирусы - возбудители инфекций дыхательных путей. Таким образом, при профессиональной заболеваемости медицинских работников, вызванной воздействием биологических факторов, акцентируется внимание на ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитах, туберкулезе, дисбактериозе, но часто игнорируется постоянная опасность заражения возбудителями, передающимися воздушно-капельным путем. Данный факт объясняется отсутствием возможности доказать, что такие поражения дыхательного тракта, как бронхиты, пневмонии, грипп, острые респираторные заболевания, возникают из-за постоянного контакта с пациентами при уходе за ними и оказании специализированной помощи. До настоящего времени отсутствуют исследования о частоте поражения дыхательного тракта S. рneumoniaе у данной профессиональной группы вопреки известному факту, что заболеваемость инфекционными болезнями в группе персонала, работающего в медицинских учреждениях, превышает аналогичный показатель среди взрослого населения более чем в 7 раз [10]. Не описаны клинические особенности течения пневмококковой инфекции у медицинских работников, результаты определения чувствительности S. рneumoniaе к антибиотикам в этой группе риска. Цель исследования - выявление клинических особенностей течения пневмококковой пневмонии у медицинских работников с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам Материалы и методы исследования Для выявления характера клинических проявлений пневмококкового поражения легких у медицинских работников проведено ретроспективное и проспективное клинико-лабораторное исследование «случай-контроль». С 2000 по 2014 г. в краевую клиническую инфекционную больницу г. Перми было госпитализировано 497 медицинских работников с различными инфекционными нозологиями: грипп, аденовирусная и энтеровирусная инфекции, рожистое воспаление и др. Из них 121 пациент с диагнозом внебольничной пневмонии. Для диагностики пневмонии выполняли общеклиническое обследование, рентгенографию органов грудной клетки, микробиологическое исследование респираторного секрета с определением чувствительности выявленных патогенов к химиопрепаратам. При бактериологическом исследовании мокроты S. рneumoniaе был выделен у 49 человек (40,5 %), в остальных случаях этиологическими агентами были: S. aureus - у 23 чел. (19 %), K. рneumonia - у 7 (5,8 %), H. influenzае - у 3 (2,4 %). Пневмония неустановленной этиологии диагностирована у 39 чел. (32,3 %). Таким образом, группу наблюдения («случай») составили 49 медицинских работников с поражением легких, вызванным пневмококком. Группа сравнения («контроль») состояла из 49 человек, профессионально не связанных с медицинскими учреждениями. Все больные были стандартизованы по диагнозу, полу, возрасту. Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием методов непараметрической статистики. Достоверность различия определяли с помощью критерия Стьюдента при р < 0,05. Результаты и их обсуждение В группе «случай» пациенты с высшим медицинским образованием составляли 36,7 % (18 чел.), средний медицинский персонал - 38,8 % (19 чел.), младший - 24,5 % (12 чел.). Таким образом, заболеванию преимущественно подвержен средний и младший медицинский персонал (63,3 %). Данное положение объясняется более частым контактом этих лиц с возбудителями при уходе за больными, оказании им медицинской помощи, а также при транспортировке инфицированного материала в бактериологические лаборатории. Сроки госпитализации у пациентов разных групп имели некоторые отличия. Так, больные, не имеющие медицинского образования, обращались за помощью в специализированные учреждения значительно раньше, в результате чего 34 чел. (69,4 %) поступили в стационар на 1-3-й день от момента заболевания, 13 чел. (26,6 %) - на 4-6-й день и только 2 чел. (4 %) на 7-10-й день. В группе работников здравоохранения в 1-3-й день заболевания не было ни одного госпитализированного пациента, на 4-6-й день обращение за медицинской помощью и госпитализация зарегистрированы у 38 чел. (77,6 %), на 7-й день и позднее - у 11 чел. (22,4 %). Нежелание получить медицинскую помощь 42 пациента из группы наблюдения объясняли самолечением и убежденностью, что заболевание быстро купируется. Однако следует отметить, что антибактериальные препараты в первые 3 дня заболевания работники здравоохранения не получали. Анализ клинического течения внебольничных пневмоний, вызванных S. рneumoniaе, в группе медицинских работников позволил установить ряд особенностей, которые следует учитывать в диагностике этих заболеваний (табл. 1). Таблица 1 Клинические проявления и лабораторные показатели при внебольничных пневмониях у медицинских и немедицинских работников Клинические проявления Группа наблюдения (n = 49) Группа сравнения (n = 49) абс. % абс. % Температура тела, °С: 37-37,9 38-38,9 39-40 7 27 15 14,3 ± 5,0 55,1 ± 7,1 30,6 ± 6,5 4 31 14 8,2 ± 3,9 63,3 ± 6,8 28,5 ± 6,4 Озноб, миалгии, артралгии 21 42,8 ± 7,0* 39 79,6 ± 5,7 Слабость 48 97,9 ± 2,0* 32 65,3 ± 6,8 Боли в грудной клетке 11 22,4 ± 5,9* 34 69,3 ± 6,5 Укорочение перкуторного звука 42 85,7 ± 5,0* 29 59,1 ± 7,0 Аускультация: сухие хрипы влажные хрипы 45 20 91,8 ± 3,9 40,8 ± 7,0* 48 3 97,9 ± 2,0 6,1 ± 3,4 Тахипноэ, в мин: ≤ 23 ≥ 24 38 11 77,6 ± 5,9 22,4 ± 5,9* 46 3 93,9 ± 3,4 6,1 ± 3,4 Тахикардия ≥120 в мин 14 25,8 ± 6,2 10 20,4 ± 5,7 Показатели лейкоцитоза в анализе крови: ≤ 4·109/л 4,1-8·10 9/л 8,1-20·109/л ≥ 20,1·109/л СОЭ ≤ 45 мм/ч ≥ 46 мм/ч SaO2 крови < 92 % 3 21 18 7 47 2 6 6,1 ± 3,4 42,9 ± 7,0* 36,7 ± 6,8 14,3 ± 5,0 96,0 ± 2,7 4,0 ± 2,7 12,2 ± 4,6* 1 4 28 16 38 11 1 2,0 ± 2,0 8,2 ± 3,9 57,1 ± 7,0 32,6 ± 6,6 77,6 ± 5,9 22,4 ± 5,9 2,0 ± 2,0 Рентгенография органов грудной клетки: одностороннее поражение двустороннее поражение 41 8 83,7 ± 5,2 16,3 ± 5,2* 46 2 93,9 ± 3,4 4,0 ± 2,7 Примечание: * - достоверность различий между группами наблюдения и сравнения (р < 0,05). Поражение респираторного тракта начиналось остро у всех пациентов обеих групп, выраженность температурной реакции также не имела каких-либо различий (см. табл. 1). Лица из группы наблюдения имели единичные жалобы, в меньшей степени детализировали свои субъективные проявления и в основном указывали на присутствие слабости. У пациентов из группы сравнения зарегистрированы частые и разнообразные жалобы при госпитализации в стационар: озноб, боли в мышцах, в суставах. Частота болевого синдрома регистрировалась в 3 раза чаще у пациентов без медицинского образования (р > 0,05). У больных обеих групп определялись кашель с мокротой и дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, однако тахипноэ выше 24 дыхательных движений в минуту отмечалось в 3,6 раза чаще в группе наблюдения (см. табл. 1). При физикальном обследовании медицинские работники при незначительном количестве субъективных жалоб в 1,4 раза чаще имели укорочение перкуторного звука над легкими. При рентгенографии органов грудной клетки у 16 % из них (против 4 % в группе контроля) выявлялась двусторонняя патология легких и в 12,2 % (против 2 %) зарегистрировано снижение SaО2 < 92% (р < 0,05). Смертельных исходов не было, однако 7 пациентам (14,3 %) из группы наблюдения потребовались госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии. Интересным дополнением к картине внебольничной пневмококковой пневмонии в группе наблюдения является поздняя реакция белой крови на выраженный воспалительный процесс в легких: на момент поступления в стационар у 24 чел. (48,9 %) выявлены либо лейкопения, либо нормальное количество лейкоцитов, и лишь к 7-10-му дню от момента госпитализации у 19 чел. из них (38,7 %) зарегистрирован лейкоцитоз. Полученные лабораторные данные косвенно подтверждают тот факт, что медицинские работники являются иммунодефицитной профессиональной группой, у которой, ориентируясь лишь на картину крови без дополнительных методов обследования, практически невозможно оценить тяжесть процесса, вследствие чего возникают трудности в диагностике внебольничной пневмонии. Таким образом, представленная клиническая характеристика свидетельствует о более тяжелом течении внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumonia, у лиц группы наблюдения. Лечение пневмококковой инфекции у всех пациентов проводилось антибиотиками - цефалоспоринами третьего поколения, однако при определении чувствительности к антибиотикам штаммов S. рneumoniaе был выявлен ряд особенностей, присущих данным возбудителям (табл. 2). От медицинских работников из мокроты выделено 6 штаммов патогена (12,2 %), умеренно резистентных к химиопрепаратам: в 4,0 % случаев к пенициллину, по 2,0 % - к цефотаксиму, левофлоксацину, ципрофлоксацину, кларитромицину. Кроме того, было определено 3 штамма возбудителя, устойчивых к пенициллину, левофлоксацину и кларитромицину. В группе контроля выявлены только 2 (4,0%) умеренно резистентных штамма к пенициллину. Резистентных возбудителей не обнаружено. Полученные результаты указывают на наличие большего количества устойчивых штаммов пневмококка у медицинских работников, причем к группе препаратов (цефалоспорины и фторхинолоны), наиболее активно используемых для лечения пневмококковой инфекции. Возможно, данная картина объясняется распространенной практикой самолечения, а также постоянным присутствием медицинского персонала в среде с загрязнением воздуха различными аэрозолями лекарственных веществ. Таблица 2 Результаты определения чувствительности к антибиотикам штаммов S. рneumoniaе среди медицинских (группа «случай») и немедицинских (группа «контроль») работников Антибиотики Группа «случай» (n = 49) Группа «контроль»(n = 49) Ч, % УР, % Р, % Ч, % УР, % Р, % Пенициллин 94 4 2 98 2 - Оксациллин 100 - - 100 - - Ампициллин 100 - - 100 - - Амоксиклав 100 - - 100 - - Цефотаксим 98 2 - 100 - - Амикацин 100 - - 100 - - Ципрофлоксацин 98 2 - 100 - - Левофлоксацин 96 2 2 100 - - Кларитромицин 96 2 2 100 - - Ванкомицин 100 - - 100 - - Цефураксим 100 - - 100 - - Примечание: Ч - чувствительные штаммы; УР - умеренно резистентные штаммы; Р - резистентные штаммы. Для минимизации распространения инфекционных заболеваний в пределах медицинских учреждений необходима эффективная программа инфекционного контроля. Как пациенты, так и медицинские работники находятся под постоянной угрозой взаимоинфицирования. Для того чтобы обеспечить быструю локализацию инфекции и своевременное использование индивидуальных средств защиты, необходимо максимально оперативно обследовать пациентов и медработников на наличие признаков или симптомов инфекционного заболевания. Проектирование новых и реконструкцию имеющихся зданий медицинских учреждений следует проводить с учетом инсталляции современных средств технического контроля (вентиляция, выбор настенных и напольных покрытий, разделительных штор, одноразовые инструменты вместо инструментов многократного использования и пр.). Во всем мире и в Российской Федерации в частности настоятельно рекомендуется использование вакцин для медицинских работников против таких инфекций, как гепатит В, грипп, корь, краснуха, паротит, ветряная оспа и столбняк [6]. Распространение других инфекционных патогенов, которые могут циркулировать в лечебных учреждениях и вызывать заболевания работников здравоохранения, например пневмококк и вирус гепатита А, также может быть предотвращено путем специфической иммунизации. В России разработанные против данных нозологий вакцины включены в постановление правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» [8], однако не каждая администрация специализированного учреждения берет на себя материальную ответственность за исполнение данного постановления. Указанные выше особенности, включающие трудности в диагностике внебольничной пневмонии, вызванной S. рneumoniaе, а также тяжелое течение инфекции с нередким двусторонним поражением легочной ткани, значительное количество устойчивых штаммов пневмококка к группе цефалоспоринов и фторхинолонов, наиболее активно используемых для лечения пневмококковой инфекции, доказывают необходимость проведения специфической профилактики пневмококковой инфекции у медицинских работников.

About the authors

V V Nikolenko

Email: infec-perm@mail.ru

References

Supplementary files