Особенности диагностики воспалительных поражений центральной нервной системы ВИЧ-инфицированных пациентов в терминальной стадии заболевания: клинический случай

Полный текст

Введение

Несмотря на достигнутые определенные успехи в деле профилактики и лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), на сегодняшний день наблюдается рост числа пациентов с терминальной стадией заболевания – синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1, 2]. Учитывая, что ВИЧ обладает способностью поражать не только лимфоидную ткань, но также и нервную ткань, у пациентов со СПИД часто наблюдается различная неврологическая симптоматика с том числе с клиническими проявления поражения центральной нервной системы (ЦНС) [3–6]. Терминальные стадии заболевания, на которых формируется СПИД, характеризуются изменением реакции микроорганизма на возбудителей, реактивацией ряда патогенов, которые не представляют серьезной опасности для пациентов с нормальным состоянием иммунитета. Представляет определённый интерес клинико-лабораторный анализ проявлений воспалительных поражений ЦНС у таких пациентов, в частности воспалительных заболеваний, обусловленных оппортунистической микрофлорой, и знакомство широкого круга специалистов с их клинико-лабораторными проявлениями

Одним из частых этиологических факторов, вызывающих поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД, являются грибки рода Cryptococcus [7–9]. Род Cryptococcus насчитывает около 50 видов, но для человека наибольшую актуальность представляют два вида возбудителей: Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii [10, 11]. Заболевания, вызванные данными возбудителями, характеризуются поражением центральной нервной системы (ЦНС), лёгких, кожи и слизистых оболочек [12]. Заболевания чаще регистрируются у мужчин. В природе возбудитель – Cryptococcus neoformans – выделяется из птичьего помета и гнезд, в основном у голубей. Случаи, вызванные Cryptococcus gattii, связаны с контактами с древесиной, деревьями, особенно эвкалиптом, и, в отличие от C. neoformans, не связаны с птицами.

Случаи криптококкоза у человека регистрируются преимущественно у пациентов с резко ослабленным иммунитетом (например у онкобольных, получавших химиотерапию, или у пациентов, принимавших иммунодепрессанты, а также у ВИЧ-инфицированных пациентов) [6, 8, 12]. Дополнительными отягощающими факторами, способствующим развитию заболевания, являются сопутствующие заболевания легких, возраст старше 50 лет, а также табакокурение [12, 13].

Возбудитель заболевания попадает в организм человека аэрогенным путем, при вдыхании пыли, содержащей грибки, и, соответственно, поражает, как правило, легкие. Однако у подавляющего числа инфицированных наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. При нормальном иммунитете изолированные поражения легких обычно самостоятельно купируются, без дальнейшей диссеминации возбудителя и даже без проведения специфической противогрибковой терапии [8, 14].

Однако у некоторых людей, особенно с выраженным иммунодефицитом, после попадания в дыхательные пути Cryptococcus spp. способен распространяться преимущественно гематогенным путем, поражая головной мозг и мягкие мозговые оболочки. Данный процесс проявляется микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Возможно формирование менингеальных гранулем и больших очаговых поражений головного мозга, преимущественно в области базальных ганглиев и полушарий мозжечка [15, 16]. В отличие от поражения дыхательных путей, криптококкоз ЦНС является крайне опасным заболеванием, требующим проведения активной терапии [7, 14, 17].

Хотя классическим методом диагностики криптококкоза является бактериологический метод, но на практике первым исследованием, выполняющимся в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ), которое может помочь в правильной диагностике данного поражения, является исследование ликвора, при котором можно при бактериоскопии обнаружить возбудитель [9, 11, 18, 19]. В последние годы в связи с ростом числа пациентов, находящихся в 4-й стадии ВИЧ-инфекции, так называемой «стадии вторичных заболеваний», а также в 5-й – «терминальной стадии», отмечается увеличение случаев криптококкового менингита [15, 17]. В таких случаях стандартным исследованием является выполнение анализа ликвора.

Описание клинического случая

Пациент В., 45 лет. Диагноз ВИЧ-инфекции впервые был установлен в возрасте 39 лет. Из анамнеза известно, что пациент является наркопотребителем и болен хроническим гепатитом С. Антиретровирусную терапию принимал нерегулярно.

При госпитализации: состояние средней тяжести, обусловленное истощением пациента, субфебрильная лихорадка (+37,6 °С).

При оценке неврологического статуса отмечается наличие менингеального синдрома в виде ригидности мышц тыла шеи (до 2 см, положительный симптом Кернига –160°). Пациент ажитирован, вербальный контакт ограничен, активно жалуется на головную боль распирающего характера. Из очаговой симптоматики отмечается легкий птоз (D > S), нистагм.

Со слов родственников, головная боль больного беспокоит в течение последнего месяца и до момента госпитализации. Вначале боли были малозаметными, непостоянными. В последнее время интенсивность болевого синдрома увеличилась, боли стали практически постоянными, распирающего характера, без определенной локализации.

С диагностической целью выполнена люмбальная пункция, при которой зафиксировано повышенное давление в ликворных путях (ликвор отделялся частыми каплями) и изменение его внешнего вида (ликвор при внешней оценке был мутным). Такая картина является характерной для гнойного поражения ЦНС.

Результаты анализа ликвора: внешний вид и цвет ликвора до центрифугирования мутноватый белесоватый (оценка интенсивности мутности по системе крестов составила +++), после центрифугирования надосадочная жидкостьбесцветная и прозрачная.

При химическом анализе ликвора обнаружена умеренная гиперпротеинархия: общий белок – 1,14 г/л (при норме не более 0,52 г/л), и гипогликархия: глюкоза ликвора 1,86 ммоль/л (при норме от 2,22 до 4,44 ммоль/л).

Таким образом, и результаты химического анализа цереброспинальной жидкости выявили изменения, характерные для гнойно-воспалительного поражения ЦНС. Следует отметить, что при гнойных менингитах ликвор характеризуется также повышенной мутностью, но при этом изменения химического состава выражены в большей степени [20].

В таких случаях при микроскопическом исследовании ЦСЖ закономерно ожидаются высокие цифровые значения нейтрофильного плеоцитоза, в десятки и сотни раз превышающие показатели нормы.

Однако в описываемом случае плеоцитоз был увеличен незначительно, превысив верхнюю границу нормы в 13,33 раза, и составил 240/3 мкл при подсчете в камере Фукса – Розенталя. При дифференциации лейкоцитов 152 (63 %) из них были представлены мононуклеарами, а 88 (37 %) – полинуклеарами. Таким образом, несмотря на резко измененный внешний вид ликвора, результаты его химико-микроскопического анализа свидетельствовали о достаточно слабой выраженности воспалительной реакции со стороны организма пациента [21].

При исследовании ликвора в камере Фукса – Розенталя наряду с лейкоцитами в большом количестве обнаружены образования округлой формы, диаметр большей части которых колебался около 4 мкм (почти в 1,5 раза меньше, чем эритроцит). Детали строения данных элементов не визуализировались в нативном препарате, сами элементы имели склонность к агрегации.

В окрашенных препаратах обнаружены колонии грибков, морфологически идентичных Cryptococcus spp. Диагноз был подтвержден реакцией обнаружения антигена возбудителя в ликворе, которая рекомендуется как экспресс-тест для верификации диагноза (рисунок).

 

Рис. Препарат осадка ликвора больного В: а – окраска метиленовым синим; б – по Романовскому – Гимзе; ув. ×1000, фото получено с помощью системы Vision Cyto «West-Medica», Австрия

 

Следует подчеркнуть, что обнаружение грибков в ликворе является высокоэффективным диагностическим тестом [18–20]. При этом указывается, что обнаружение почкующихся клеток грибка, окруженных капсулой, позволяет с высокой степенью достоверности правильно диагностировать криптококковое поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако в литературе говорится, что формирование капсулы зависит от штамма возбудителя, и в ряде клинических наблюдений указывается на истончение (уменьшении) площади капсулы и даже ее практически полное отсутствие при исследовании препаратов спинномозговой жидкости больных [21, 22]. Следует учитывать, что использование туши (индийских чернил – Indian Ink), используемых для обнаружения при микроскопии капсулы возбудителя, не получило широкого распространения в практике КДЛ в Российской Федерации. Поэтому в отчетах КДЛ по результатам исследования ликвора могут отсутствовать четкие указания на наличие капсул у грибков. Также врачи-неврологи могут столкнуться с проблемой недостаточного знания сотрудниками КДЛ морфологических особенностей Cryptococcus spp. в ликворе. В этом случае сотрудники КДЛ в своих отчетах по результатам исследования могут ограничиться описанием внешнего вида обнаруженных объектов, иногда неправильно интерпретируя их как лейкоциты. В этом случае врачи-невропатологи для правильной диагностики заболевания должны учитывать особенности анамнеза заболевания и его клинических проявлений.

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует возможность расхождения между внешним видом ликвора, который при осмотре характеризуется значительной мутностью и клиническими симптомами заболевания, а также результатами лабораторного анализа цереброспинальной жидкости, которые характеризуются умеренными признаками воспалительных изменений.

Об авторах

Юлия Владимировна Каракулова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: sosnin_dm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7536-2060

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и медицинской генетики

Россия, г. Пермь

Никита Евгеньевич Сексяев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: sosnin_dm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5088-2855

аспирант кафедры неврологии и медицинской генетики

Россия, г. Пермь

Дмитрий Юрьевич Соснин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: sosnin_dm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1232-8826

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 2, профпатологии и клинической лабораторной диагностики

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы