Том 30, № 5 (2013)

Цель. Оценить факторы прогноза и общую выживаемость после резекций печени по поводу ее метастатического поражения. Материалы и методы. Изучена общая продолжительность жизни у 57 больных, оперированных по поводу метастазов печени колоректального рака (1-я группа), и у 18 – неколоректального (2-я группа). Результаты. Общая выживаемость в 1-й группе колебалась от 4 до 78 месяцев и в среднем составила 22,0±16,6 месяца, во 2-й группе – 12,7±8,5. Установлена отрицательная корреляция средней величины между продолжительностью жизни после операций по поводу метастатического поражения печени и шестью факторами: низкой степенью дифференцировки первичной опухоли толстой кишки ( р =0,001), метастазами в региональные лимфатические узлы ( р =0,022), циррозом печени ( р =0,017), развитием послеоперационных осложнений ( р =0,014) и рецидивом метастазов ( р =0,015), интраоперационной гемотрансфузией ( р =0,020). В то же время общую продолжительность жизни увеличивает до- и послеоперационная химиотерапия ( р =0,025, р =0,032). Выводы. 1. Изучение отдаленных результатов подтверждает целесообразность хирургического лечения метастазов печени как колоректального рака, так и неколоректального. 2. Низкая степень дифференцировки первичной опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, цирроза печени, развитие послеоперационных осложнений и рецидивов метастазов, а также интраоперационная гемотрансфузия неблагоприятно влияют на послеоперационную продолжительность жизни.

Цель. Усовершенствовать диагностику артериомезентериальной компрессии (АМК) двенадцатиперстной кишки (ДПК), разработать комбинированные операции при калькулезном холецистите и хроническом панкреатите у больных хроническими нарушениями дуоденальной проходимости. Материалы и методы. Представлены результаты обследования и оперативного лечения 99 человек с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, протекающих на фоне АМК ДПК. Для диагностики АМК ДПК применяли рентгенологический метод. Исследована моторика двенадцатиперстной кишки методом открытого катетера с использованием кремниевого датчика давления фирмы «Моторола» с оригинальной микросхемой и программой графического изображения. Результаты. У 33 пациентов с калькулезным холециститом проведена холецистэктомия в сочетании с операциями, дренирующими ДПК. 27 больным наложен дуоденоеюноанастомоз по Грегори – Смирнову. При этом тощая кишка пересекается в 15–20 см от её начала, формируется петля по Ру с наложением дуоденоеюноанастомоза справа от брыжеечных сосудов. Остальным 6 больным проведена резекция дуоденоеюнального перехода и сформирован дуоденоеюноанастомоз впереди брыжеечных сосудов – операция Робинсона. Такие же дренирующие операции выполнены 10 пациентам с постхолецистэктомическим синдромом, обусловленным АМК ДПК. У 7 оперированных ранее наряду с холецистэктомией был сформирован холедоходуоденоанастомоз, и на фоне АМК ДПК он проявился рефлюкс-холангитом. Осложнения в раннем послеоперационном периоде были обусловлены моторно-эвакуаторными нарушениями. У 3 больных после операции Робинсона нарушения эвакуации связаны с развитием анастомозита в зоне дуоденоеюноанастомоза. Кровотечения в раннем периоде возникли у 3 человек. Отдаленные результаты в сроки от года до 5 лет изучены у 67 оперированных. Выводы. Выбор операции при хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной АМК ДПК, должен быть индивидуально обоснованным. Менее травматичной операцией, дренирующей ДПК, является анастомоз по Грегори – Смирнову. Он предпочтительнее и по функциональным результатам.

Цель. Оценить результаты двустороннего отключения двенадцатиперстной кишки при первичных и реконструктивных вмешательствах на желудке. Материалы и методы. Проведен анализ двустороннего отключения двенадцатиперстной кишки при первичных и реконструктивных вмешательствах на желудке у 29 больных. Показанием к двустороннему отключению двенадцатиперстной кишки в 23 случаях были тяжелые формы хронических нарушений дуоденальной проходимости, в 6 – короткая приводящая кишка после резекции желудка по Бильрот-II. Включение двенадцатиперстной кишки в пассаж пищеварительных соков во всех случаях осуществлено посредством поперечного дуоденоеюнального анастомоза. У 16 больных использован антиперистальтический вариант анастомоза (в 4 наблюдениях через тонкокишечную вставку), в 13 – изоперистальтический (в 1 случае через тонкокишечную вставку). Результаты. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 (6,9%) паицента. 27 больных в течение 3–8 суток проходили лечение в условиях реанимационного отделения. В комплекс лечебных мероприятий включали энтеральное зондовое питание и стимуляцию перистальтики аппаратом «Эндотон». Отдаленные результаты методом анкетирования изучены у 19 пациентов в срок от 1 года до 16 лет. Выводы. В отдаленном периоде лучшие результаты получены у больных с изоперистальтическим вариантом дуоденоеюнального анастомоза.

Цель. Изучить эффективность озонотерапии и антиоксиданта/антигипоксанта ремаксола в комплексном лечении острого парапроктита. Материалы и методы. В основу работы положены клинические наблюдения больных острым гнойным парапроктитом ( n =46), разделенных на две группы. В контрольной группе ( n =26) пациенты парапроктитом получали базовую (антибиотики, противовоспалительные, детоксикационные, антигистаминные и другие препараты) терапию, в основной ( n =20) – терапия дополнялась внутривенным введением 0,89%-ного озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Результаты. Клинико-лабораторными исследованиями установлено, что комплексное лечение острого парапроктита, включающее озонотерапию и ремаксол, в раннем послеоперационном периоде существенно повышало свою эффективность, что определялось положительной динамикой ряда клинических и лабораторных параметров. Установлено, что важными механизмами реализации лечебного действия озонотерапии является ее способность уменьшать альтеративные явления, повышать репаративный потенциал тканевых структур за счет улучшения микроциркуляции в пораженных тканевых структурах раны. Выводы. При комплексной терапии отмечается коррекция ряда гомеостатических показателей на организменном уровне. Доказано существенное уменьшение выраженности синдрома эндогенной интоксикации, быстрое восстановление функционального состояния эритроцитов.

Цель. Изучить состояние системной и регионарной микроциркуляции у пациентов с билиарнозависимым панкреатитом. Материалы и методы. Обследовано 12 больных билиарнозависимым панкреатитом. Кроме стандартных методов обследования выполняли реогепатографию и прецизионную термометрию. Результаты. У практически здоровых амплитуды колебаний кожной температуры в ответ на холодовую нагрузку достоверно снижаются, а после ее окончания в течение трех минут восстанавливаются до начальных значений. Колебания кожной температуры в эндотелиальном диапазоне частот при билиарном панкреатите снижаются во время холодовой пробы и в дальнейшем не изменяются. В нейрогенном и миогенном диапазонах частот колебания кожной температуры снижаются во время прессорного теста и восстанавливаются до исходных значений только к 10-й минуте после пробы. Эндотелиальная и нейрогенная дизрегуляция тонуса сосудов ассоциирована с нарушениями регионарного кровообращения и служит одним из факторов риска развития панкреатогенной печеночной и почечной дисфункции. Нарушение эндотелиальной системы вазорегуляции неразрывно связано с гемореологическими изменениями крови. Выводы. Развитие билиарнозависимого панкреатита сопровождается эндотелиальной дисфункцией и снижением активности нейрогенного и миогенного механизмов регуляции сосудистого тонуса.

Цель. Улучшить результаты лечения больных желчно-каменной болезнью, калькулёзным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди неорганической этиологии после холецистэктомии. Материалы и методы. Обследовано 214 пациентов обоего пола с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет. В зависимости от схемы проводимого лечения все больные были разделены на 4 группы. Результаты. Определение уровня холецистокинина у больных желчно-каменной болезнью, калькулёзным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. Концентрация холецистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функциональной природы. При снижении уровня холецистокинина на 9-е сутки после холецистэктомии более чем в 2 раза вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6%, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов. Выводы. Разработанная схема комплексной терапии позволяет купировать проявления постхолецистэктомического синдрома функциональной этиологии в более ранние сроки по сравнению с таковыми у больных, получавших традиционное консервативное лечение.

Цель. Оценить психовегетативный статус и гемодинамические особенности пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом. Определить вклад этих факторов в эффективность пред- и послеоперационного ведения пациентов с тиреотоксикозом. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 30 пациентов с болезнью Грейвса – Базедова (средний возраст 47,31±10,74 г., средняя продолжительность заболевания 4,52±3,05 г.) в состоянии тиреотоксикоза: ТТГ < 0,005 мМЕ/л, Т4 св . – 5,35+2,71 нг/дл, Т3 св . – 12,90±3,04 пмоль/л. Проводилось инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы: суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ-мониторирование по Holter; вариабельность ритма сердца анализировали по холтеровским записям. Психоэмоциональный статус оценивался при проведении психометрического тестирования. Исходный вегетативный тонус исследовался по методике А. М. Вейна. В качестве группы сравнения по состоянию психовегетативного статуса рассматривались 8 больных с субклиническим тиреотоксикозом (ТТГ – 0,2±0,1 мМЕ/л, Т4 своб. – 1,1±0,1 нг/дл) и 11 пациентов с компенсированным гипотиреозом после струмэктомии (ТТГ – 2,8±0,2 мМЕ/л, Т4 своб . – 1,1±0,1 нг/дл). Результаты. У 10% пациентов с тиреотоксикозом выявлены нарушения сердечно-сосудистой системы в виде желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии, отсутствие адекватного снижения ночного давления (суточный индекс систолического артериального давления 3%, суточный индекс диастолического артериального давления 6,2%), увеличения пульсового давления, снижения общей вариабельности сердечного ритма – у 75%. Психоэмоциональный статус характеризовался наличием тревожно-депрессивных расстройств. Отмечено патологическое влияние тревожного состояния на сердечный ритм – положительная корреляция между уровнем тревоги и частотой желудочковых экстрасистолий ( r =0,67, p =0,04). При оценке эмоциональной сферы пациентов с нормальным уровнем ТТГ обращала на себя внимания выраженность депрессивных расстройств. Выводы. Изменение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) характеризуется нарушением вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и психоэмоциональными расстройствами. Комплекс инструментальных исследований и психометрическое тестирование выявляют эти нарушения. Длительно существующие тревожно-депрессивные расстройства, изменения исходного вегетативного тонуса у пациентов способны усугублять кардиальную дисфункцию, затруднять подготовку пациентов к оперативному лечению и снижать комплайнс после проведенной радикальной терапии.

Цель. Определение диагностических возможностей метода плетизмографии для оценки функции эндотелия у пациентов хирургического профиля. Материалы и методы. Методом плетизмографии с использованием пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией измерены показатели функции эндотелия у 20 больных торакального профиля до и после операции на органах грудной клетки и у относительно здоровых лиц с диагнозом локальной липодистрофии до и после липоаспирации. Результаты. У пациентов торакального профиля выявлено значимое снижение индекса отражения и повышение индекса жесткости сразу после операции, а также значимое повышение индекса жесткости на 5-е сутки после вмешательства. Показатель функции эндотелия имеет тенденцию к более низкому значению у пациентов торакального профиля, по сравнению с относительно здоровыми лицами. Выводы. Плетизмография с проведением окклюзионной пробы показала себя простым, легко воспроизводимым, информативным способом определения степени эндотелиальной дисфункции у торакальных хирургических больных.

Цель. Изучение возможности коррекции течения воспалительной реакции при экспериментальном распространенном панкреонекрозе при лечении представителем группы замещенных 5R 1,R6 2, 3,4-тиадиазин-2-аминов – соединением «L-17» и препаратом тамерит. Материалы и методы. Моделирование панкреонекроза выполнялось на крысах по авторской модели (патент РСТ РФ № 2400820 от 27.09.2010 г.). Основная группа состояла из крыс, получавших соединение «L-17», в группу сравнения вошли животные с моделью панкреонекроза, получавшие тамерит, в контрольной группе были животные без лечения. Результаты. Использование соединения «L-17» и тамерита изменяет течение воспалительного процесса при распространенном экспериментальном панкреонекрозе, блокируя развитие выраженного системного воспаления (сепсиса). На первые сутки высокий уровень IL-6 и IL-10 в группе без лечения указывает на формирование септического процесса и четко коррелирует с высоким уровнем летальности. Выводы. «L-17» из группы замещенных 5R 1,R6 2, 3,4-тиадиазин-2-аминов показывает, что соединения данной группы обладают иммуномодулирующим действием.

Цель. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных острой артериальной непроходимостью путем рациональной организации медицинской помощи. Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ деятельности отделения хирургии сосудов по оказанию неотложной помощи пациентам с заболеваниями и травмой магистральных сосудов за последние 29 лет. На первом этапе этой работы – с 1984 по 1993 г. – было выполнено 946 операций по поводу острой артериальной непроходимости. Во второй период – с 1994 по 2012 г. осуществлено 2054 операции при острой артериальной непроходимости. Результаты. На первом этапе работы центра мы отдавали предпочтение принципу оказания помощи пациентам c неотложными заболеваниями и травмой сосудов в госпитальных условиях. Из всех оперированных в экстренном порядке, лишь треть были оперированы на «выезде», при этом только 30,9% пациентов попадали на этап специализированной помощи в первые 12 часов. В целях решения поставленной задачи, а именно сокращения сроков оказания специализированной помощи пациентам с ургентной патологией и травмой сосудов, была пересмотрена система организации помощи данной категории больных. При варианте оказания медицинской помощи с выездом ангиохирурга в стационар, где находится пациент, в течение 12 часов оперируется 80,4% пациентов. Кровоток восстановлен в 80,1% случаев. Выводы. Специализированная помощь больным с ургентной патологией сосудов должна быть максимально приближена к пациенту и сокращена по времени. Оптимальным методом оказания ургентной ангиохирургической помощи на обширной территории является создание специализированной бригады постоянной готовности в сотрудничестве с Территориальным центром медицины катастроф.

Проведено исследование правовой трансформации российского медицинского законодательства в период до революции 1917 г. Десятивековой период развития российского медицинского права условно разделен на два этапа: древние времена и имперский период. Развитие законодательства в сфере оказания медицинской помощи анализируется в контексте истории российской государственности в целом. В статье рассматриваются основные нормативно-правовые акты Российского государства, так или иначе затрагивающие вопросы медицинской деятельности (например, Русская Правда, Судебник 1497 г., Воинский Устав Петра Первого, Врачебный Устав 1857 г.). Прослежены правовые и организационные аспекты становления российского здравоохранения от народной медицины к медицине государственной.