Email this article Features of diagnostics and treatment of thyrotoxicosis in patients with severe comorbid pathology: clinical case
- Authors: Styazhkina S.N.1,2, Chernyadeva E.V.3, Karmanova V.V.1, Sazhina K.I.1, Korobeinikov V.I.2
-
Affiliations:
- Izhevsk State Medical Academy
- Republican Clinical Hospital, Surgical Department №1
- Republican Clinical Hospital, Endocrinology Department №1
- Issue: Vol 39, No 1 (2022)
- Pages: 119-123
- Section: Clinical case
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/104309
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj391119-123
- ID: 104309
Cite item
Full Text
Abstract
Objective. To demonstrate the stages of diagnostics and successful treatment of thyrotoxicosis in a patient with severe comorbid pathology.
Materials and methods. A clinical case report of a patient with toxic goiter is presented.
Results. To specify the state of the thyroid gland, diagnostic and laboratory methods were applied: ultrasound examination (thyroid volume increased up to 182 cm2, isoechogenic nodule in the left lobe – up to 1 cm, thyroid vascularization increased), spiral computed tomography (picture of diffuse nodular goiter with partial retrosternal location of the left thyroid lobe), hormone studies, the results of which revealed thyrotoxicosis. Thyroidectomy was subsequently carried out. Both thyroid lobes with isthmus were removed step-by-step with technical difficulties and high bleeding of tissues. The patient was discharged in 10 days in a satisfactory state.
Conclusions. Thyrotoxicosis is certainly a complex surgical pathology, in which correct assessment of the diagnosis by instrumental, clinical and laboratory methods is required, as well as successful surgical intervention. Not only normalization of hormonal status of a patient has to be taken into account, but also the possibility of disease relapse, contraindications due to age, physiological status, and comorbid abnormalities.
Keywords
Full Text
Введение
Тиреотоксикоз – это клинический синдром, характеризующейся токсическим действием на ткани избыточного количества гормонов щитовидной железы, которые встречаются при различных заболеваниях [1]. Избыток этих гормонов влияет на функционирование различных органов и систем. Распространенность заболеваний щитовидной железы в течение последних лет имеет выраженную тенденцию к росту [1, 2]. Этому способствует влияние неблагоприятных факторов внешней среды, таких как ухудшение общей экологической обстановки, увеличение радиоактивного фона, происходящие в некоторых регионах, и другие факторы.
Синдром тиреотоксикоза встречается при следующих заболеваниях:
1) тиреотоксиоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железой: болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, йод-индуцированный тиреотоксикоз, ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза, трофобластический тиреотоксикоз, синдром неадекватной секреции ТТГ;
2) тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы: эктопированный зоб, фолликулярный рак щитовидной железы и его функционирующие метастазы;
3) тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы: медикаментозный гипертиреоз, аутоиммуный тиреоидит, безболевой и послеродовый тиреоидит, подострый тиреоидит Де Кервена, тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам, тиреотоксикоз вследствие радиационного тиреодита.
Наиболее частыми причинами являются болезнь Грейвса и узловой/многоузловой токсический зоб [3]. Болезнь Грейвса – наиболее распространенная причина тиреотоксикоза в богатых йодом географических районах, где ежегодно регистрируется 20–30 случаев на 100 тыс. человек [1]. Данное заболевание встречается чаще у женщин и имеет популяционную распространенность 1–1,5 %. Примерно у 3 % женщин и 0,5 % мужчин данное заболевание развивается в течение жизни. Причем пик заболеваемости приходится на пациентов в возрасте 30–60 лет. Все большее распространение патологии щитовидной железы наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста. Основное отличие пациентов данной возрастной группы – высокий индекс коморбидности [5]. Выбор лечения – радикального или медикаментозного – при диффузном токсическом зобе нередко представляется сложной задачей. Избыток тиреоидных гормонов разобщает процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, что ведет к снижению энергетических запасов организма в макроэргических связях АТФ, повышенному образованию тепла [1, 4]. Энергетический дефицит восполняется за счет ускорения всех метаболических процессов, что в конечном итоге и определяет клиническую картину тиреотоксикоза. Выраженность синдрома тиреотоксикоза зависит от тяжести и продолжительности заболевания. Изменения касаются практически всех органов и систем [1].
Клинический случай
Представлен клинический случай из практики. Пациент М., 59 лет, поступивший в эндокринологическое отделение Республиканской клинической больницы № 1 г. Ижевска с жалобами на периодическое удушье, боли при глотании. Больным себя считает около 8 лет, когда стал отмечать слабость, быструю утомляемость, одышку, а также постепенное снижение массы тела при сохранном аппетите. Кроме того, больной обнаружил на ощупь образование на шее, деформирующее ее контур. Обратился к врачу. В 2010 г. был выявлен диффузно-узловой токсический зоб II степени.
Сопутствующие заболевания: оперированный аортальный порок сердца, протезирование в 2001 г. по поводу острого инфекционного эндокардита. Ишемическая болезнь. Стабильная стенокардия напряжения, ФК2. Избыток массы тела (ИМТ – 26,18 кг/м2). Киста левой почки. Метаболический синдром, жировой гепатоз. Хронический гепатит и хронический панкреатит. Артериальная гипертензия.
С 2001 г. принимает варфарин по одной таблетке в день. Показанием является протезированный аортальный клапан.
При осмотре пациента: астеническое телосложение, избыточное питание (рост – 167 см, вес – 73 кг).
Щитовидная железа при пальпации безболезненная, плотная, неоднородной консистенции, подвижная, увеличена до IV степени (по ВОЗ), сдавливает трахею, вследствие этого у пациента наблюдались одышка и затруднение дыхания (рисунок).
Рис. Продольный размер щитовидной железы составил 9×7 см, а поперечный 10×6 см
ЧСС = 100 уд/мин, АД = 120/70 мм рт. ст.
ЭКГ: умеренная синусовая брадикардия с частотой 59 в мин. Рубцовые изменения миокарда нижней области.
СКТ щитовидной железы: картина диффузно-узлового зоба с частично ретростернальным расположением левой доли щитовидной железы.
По результатам УЗИ щитовидной железы выявлено увеличение тиреоидного объема до 182 см2, наличие изоэхогенного узла до 1 см в левой доле, а также усиление васкуляризации ткани железы.
Результаты и их обсуждение
С целью уточнения функционального состояния щитовидной железы проведено исследование гормонов. Результаты исследования выявили тиреотоксикоз: тиреотропный гормон – 0,0072 мМЕ/мл (0,23–3,40), свободный тироксин – 11,6 пмоль/л (7,86–14,41).
04.09.2021 переведен в хирургическое отделение по поводу тиреоидэктомии. При обследовании результаты общего и биохимического анализов крови не обнаружили отклонений. Гемоглобин до операции – 123 г/л, после операции – 111 г/л.
Из-за невозможности проведения радиойодтерапии (тяжелая коморбидная патология, увеличение тиреоидного объема щитовидной железы до 182 см2) было решено осуществить крайне опасное оперативное вмешательство. Дата операции 06.10.2021, продолжительность 45 мин. Под интубационным наркозом выполнили воротникообразный разрез в области передней поверхности шеи по Кохеру. Наблюдалась повышенная кровоточивость тканей. Левая доля щитовидной железы 10×12 см, перешеек 8×8 см, правая доля 12×14×15 см. Поэтапно с техническими трудностями и высокой кровоточивостью тканей удалены обе доли щитовидной железы с перешейком. Наложен гемостатический тахокомб, дренирование резиновыми полосками. Послойное ушивание операционной раны. Кровопотеря составила 1000 мл. По классификации анестезиологического риска операция оценена на 4 балла. Через 10 дней пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендован прием L-тироксина в дозировке 100 мг. Качество жизни хорошее, получает лечение у кардиолога, терапевта.
Пациенту проведено исследование крови на свертываемость (таблица).
Исследование показателей свертываемости крови у пациента с 21.09 по 9.10.2021
Дата | 21.09.2021 | 29.09.2021 | 30.10.2021 | 01.10.2021 | 2.10.2021 | 3.10.2021 | 9.10.2021 |
Протромбиновое время, с | 29,100 | 34,3 | 25,1 | 18,700 | 14,9 | 16,8 | 14,2 |
МНО*, ед. | 2,080 | 2,87 | 2,11 | – | – | 1,370 | 1,21 |
Фибриноген, г/л | 5,380 | 3,89 | 4,15 | 4,870 | 5,810 | 5,200 | – |
Примечание: * МНО – международное нормализованное отношение, одно из исследований на протромбин.
Выводы
Данный клинический случай подтверждает суждение, что тиреотоксикоз относится к сложной хирургической патологии. У больных с таким диагнозом требуется тщательный сбор анамнеза, проведение клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, в том числе успешного хирургического вмешательства. В последнее время наблюдается большее распространение патологии щитовидной железы у пациентов пожилого и старческого возраста. Основным отличием пациентов данной возрастной группы является высокий индекс коморбидности. Подобные операции должны выполняться квалифицированными специалистами с большим опытом работы в медицинской практике.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
About the authors
S. N. Styazhkina
Izhevsk State Medical Academy; Republican Clinical Hospital, Surgical Department №1
Email: karmanova-nika@mail.ru
MD, PhD, Professor, Honored Worker of Public Health of UR, Honored Worker of Higher School of the Russian Federation
Russian Federation, Izhevsk; IzhevskE. V. Chernyadeva
Republican Clinical Hospital, Endocrinology Department №1
Email: karmanova-nika@mail.ru
endocrinologist, Lecturer-Researcher
Russian Federation, IzhevskV. V. Karmanova
Izhevsk State Medical Academy
Author for correspondence.
Email: karmanova-nika@mail.ru
student
Russian Federation, IzhevskK. I. Sazhina
Izhevsk State Medical Academy
Email: karmanova-nika@mail.ru
student
Russian Federation, IzhevskV. I. Korobeinikov
Republican Clinical Hospital, Surgical Department №1
Email: karmanova-nika@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, surgeon of the Highest Qualification Category, Honored Worker of Public Health of UR
Russian Federation, IzhevskReferences
- Khamnueva L.Y., Andreeva L.S., Khantakova E.A. Thyrotoxicosis syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment: textbook. Irkutsk: IGMU 2018; 52 (in Russian).
- Petunina H.A., Trukhina L.V. Diseases of the thyroid gland. Moscow: GEOTAR-Media 2011; 74-106 (in Russian).
- Stjazhkina S.N., Ledneva A.V., Poryvaeva E.L., Bratchikova K.A., Vershinina N.S. Vlijanie jekologicheskih faktorov na strukturu zabolevanij shhitovidnoj zhelezy v Udmurtii. Nauchnyj al'manah 2015; 11 (4): 149-154 (in Russian).
- Styazhkina S.N., Ledneva A.V., Poryvaeva E.L. Assessing Quality of Life in Patients with Graves’ Disease Following Thyroidectomy. Creative surgery and oncology 2019; 9 (1): 26-30.
- Stjazhkina S.N., Poryvaeva E.L., Grebneva M.A., Krylova L.R., Pankratova I.A. Psihojemocional'noe sostojanie pacientov s zabolevanijami shhitovidnoj zhelezy v blizhajshem i otdalennom periodah. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. Moscow 2015 (in Russian).
Supplementary files
