Эффективность энтеросорбции при лечении COVID-19 у беременных

Полный текст

Введение

В конце 2019 г. мировое медицинское сообщество столкнулось с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, которая достигла в 2020 г. масштабов пандемии [1]. Особую группу населения, требующую повышенного внимания, составляют беременные вследствие того, что пневмония занимает третье место в структуре непрямых причин материнской смертности [1, 2]. Она стремительно прогрессирует от очаговой до диффузной двусторонней, что быстро приводит к гипоксемической дыхательной недостаточности [2].

Но легкие, к сожалению, не единственный орган, который поражает SARS-CoV-2. В патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы, в том числе и желудочно-кишечный тракт. Причина заключается в массивной экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 в железистых клетках желудка, эндотелиальных клетках сосудов, энтероцитах тонкой кишки, эпителии прямой кишки. Происходит тяжелое поражение кишечника с нарушением структурных элементов его стенки, разобщением межклеточных взаимодействий [3].

COVID-19 может осложнить течение беременности, вызывая респираторный дистресс-синдром, преждевременные роды, развитие фетоплацентарной недостаточности, перинатальные потери [2, 4–6].

Ведущее место в патогенезе новой коронавирусной инфекции занимает интоксикационный синдром, степень выраженности которого определяет тяжесть течения заболевания, возникновение осложнений и исход заболевания [7]. В большинстве случаев место накопления токсинов – желудочно-кишечный тракт [8]. Использование энтеросорбентов, например кремния диоксида коллоидного, может способствовать снижению интоксикации и соответственно улучшать прогноз заболевания.

В литературе на момент написания статьи не было найдено ни одного источника, в котором бы описывалось использование энтеросорбции у беременных женщин с COVID-19. Однако присутствуют примеры эффективного лечения гестозов за счет выведения эндотоксинов [9] и интоксикационного синдрома различных генезов [10–12].

Цель исследования – оптимизация лечения беременных со среднетяжелой формой новой коронавирусной инфекции путем включения сорбента в комплексную терапию.

Материалы и методы исследования

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 10») проведено исследование. В 2022 г. обследовано 87 беременных женщин, срок беременности которых составлял 30 недель и более, и были сформированы две группы. В группу 1 вошли 42 пациентки (средний возраст – 32,2 [24, 0; 39, 0] г.), которым назначали стандартное лечение согласно 4-й версии методических рекомендаций по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции [2]. Группу 2 составили 45 беременных женщин (средний возраст – 31,0 [22, 0; 40, 0] г.), которые кроме стандартного лечения получали препарат кремния диоксид коллоидный. Данный препарат назначался при поступлении в стационар в виде водной суспензии в дозе 0,1 г/кг per os три раза в день за час до еды, курсом 10–12 дней.

В обеих группах исследовали показатели эндотоксикоза. Клинические – продолжительность лихорадочного периода, тахикардии, слабости, головной боли, и гематологические – лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, отношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ).

Исследовали показатели эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа. Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) определяли высокочувствительным методом на нефелометре Bering Marburg GmbH, Dade (Германия – США) согласно протоколу производителей. Для определения концентрации интерлейкина-6 (IL-6) – набор реагентов фирмы Eurogenetics (Бельгия). Концентрацию молекул средней массы (МСМ) в крови определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриелян и соавт., 1984 [13]. Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в УФ-свете при длине волны 280 нм. Уровень МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции.

Также проводилась оценка течения беременности. Учитывалось наличие или отсутствие: анемии и степени ее выраженности, задержки роста плода, угрозы преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности; оценивалось количество околоплодных вод и осложнения родов. Учитывали результаты кардиотокографии, допплеровского исследования до лечения и после, фетометрические показатели новорожденных в обеих группах.

Этические аспекты: учитывая основные положения Хельсинкской декларации, комитетом по этике ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России одобрен протокол исследования № 08 от 01.03.2022.

Все результаты проведенных исследований были подвергнуты статистическому анализу с помощью программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США), посредством которого определяли критерий Стьюдента, значимость различий, проводили расчет средней и ошибки средней арифметической (M ± SD) в случае нормального распределения признаков. Использовали критерий Шапиро – Уилка для уточнения нормальности распределения, все изучаемые и описываемые в данной работе параметры имели распределение, близкое к нормальному. Также вычисляли абсолютные и относительные частоты (% от общего числа наблюдений) для качественных показателей, Значимость различий (p) определяли параметрическим критерием достоверности (t). При сравнении качественных признаков в несвязанных группах использовали метод кросс-табуляции с применением критерия c². Критический уровень значимости в исследовании принимали р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При сравнении 1-й и 2-й группы установлено, что статистически значимых различий по срокам гестации, возрасту пациенток, наличию и характеру эстрагенитальной патологии и степени тяжести новой коронавирусной инфекции не было, группы практически идентичны.

Сравнение продолжительности клинических проявлений интоксикации в группах 1 и 2 показало, что продолжительность гипертермии у беременных женщин, принимавших кремния диоксид коллоидный, в среднем была меньше на 2,4 дня, тахикардии – на 2,2 дня, слабости – на 2,1 дня, головной боли – на 1,7 дня, чем у пациенток, получавших стандартное лечение. Причем различия между группой 1 и 2 статистически значимы (р = 0,043, р = 0,021, р = 0,038, р = 0,048 соответственно).

При изучении гематологических индексов интоксикации и биохимических маркеров у групп с различной методикой лечения установлено, что энтеросорбция оказывает положительное влияние на процесс детоксикации. Так, в пиковой стадии заболевания у женщин, принимавших кремния диоксид коллоидный, уровень МСМ был в среднем на 0,43 опт. ед. и СРБ на 7,1 мг/л ниже, чем в группе 1. А значения IL-6 – на 2,3 нг/мл ниже у пациенток группы 2, чем у женщин, получавших стандартное лечение. Причем различия статистически значимы, что отражено в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика анализов больных в зависимости от методов лечения в пиковой стадии заболевания (М ± SD)

Показатель	1-я группа, n = 42	2-я группа, n = 45	р
МСМ, опт. ед.	0,88 ± 0,13	0,45 ± 0,17	0,047
СРБ, мг/л	72,4 ± 1,15	65,3 ± 2,23	0,006
ЛИИ, усл. ед.	5,6 ± 0,21	5,5 ± 0,11	0,674
ОНЛ	6,5 ± 0,68	7,3  ± 0,75	0,432
IL-6, нг/мл	36,4 ± 1,21	32,1 ± 1,32	0,019

П р и м е ч а н и е : р – значимость различий между группой 1 и 2. МСМ – молекулы средней массы. СРБ – С-реактивный белок. ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации. ОНЛ – отношение числа нейтрофилов к лимфоцитам. IL-6 – интерлейкин-6.

 

Уровень гематологических индексов интоксикации (ЛИИ, ОНЛ) не имел статистически значимых различий между группами, однако их средние значения в группе принимавших кремния диоксид коллоидный были несколько ниже, чем у пациенток, получавших только стандартное лечение.

Таким образом, применение препарата кремния диоксид коллоидного способствует более быстрому выведению эндотоксинов из организма, снижая продолжительность их негативного влияния, что доказывает как уменьшение клинических проявлений эндогенной интоксикации, так и улучшение лабораторных данных в двух сравниваемых группах.

 

Таблица 2. Осложнения беременности у различных групп в зависимости от методики лечения, n (%)

Осложнение		1-я группа, n = 42	2-я группа, n = 45	р
Патология беременности	Анемия легкой степени	12 (28,6)	5 (11,1)	0,041
	Анемия средней степени	8 (19,1)	2 (4,4)	0,033
	Задержка роста плода	10 (23,8)	3 (6,7)	0,026
	Угроза преждевременных родов	11 (26,2)	4 (8,9)	0,033
	Фетоплацентарная недостаточность	12 (28,6)	4 (8,9)	0,018
	Многоводие	15 (35,7)	7 (15,6)	0,031
	Маловодие	14 (33,3)	5 (11,1)	0,013
Осложнения родов	Преждевременные роды	6 (14,9)	6 (13,3)	0,898

П р и м е ч а н и е :  р – значимость различий между группами 1 и 2.

 

При оценке течения беременности и наличия ее осложнений установлено, что в группе 2 они встречались реже, что отражено в табл. 2.

В группе 2 анемия легкой степени наблюдалась на 17,5 % реже, анемия средней степени тяжести на 14,7 % реже, чем в группе 1, причем различия статистически значимы. У женщин, получавших кремния диоксид коллоидный, задержка внутриутробного роста плода встречалась реже на 17,1 %, угрожающие преждевременные роды, потребовавшие госпитализации, – на 17,3 % реже, фетоплацентарная недостаточность – на 19,7 %, многоводие – на 20,1 %, а маловодие – на 22,2 %, причем различия статистически значимы для всех приведенных выше параметров. А вот преждевременные роды происходили примерно с одинаковой частотой в обеих группах.

При сопоставлении полученных результатов кардиотокографии при поступлении в стационар статистически значимых различий между исследованными группами не было выявлено (р = 0,568). После проведенного стандартного курса лечения COVID-19 и гипоксии плода у пациенток, получавших дополнительно кремния диоксид коллоидный, нормальные показатель кардиотокографии были отмечены на 16,5 % чаще (р = 0,035), начальные признаки гипоксии – на 15,1 % (р = 0,046), выраженные признаки гипоксии – на 22,2 % (р = 0,013) и угроза гибели плода – в 3 раза реже (р = 0,015), чем у женщин, получавших стандартное лечение.

При сопоставлении полученных результатов допплеровского исследования при поступлении в стационар статистически значимых различий между исследованными группами не было выявлено (р = 0,073). После проведенного курса лечения в группе 2 отсутствие признаков нарушения кровотока зафиксировано на 21,1 % чаще, чем в группе 1 (р = 0,016). Начальные признаки нарушения и более серьезные нарушения кровотока встречались с одинаковой частотой в обеих группах (р = 0,679 и р = 0,084 соответственно). Так, нарушение кровотока IБ степени зафиксировано в группе 1 чаще на 25,4 % (р = 0,016), II степени – на 27,9 % (р = 0,013), чем в группе 2. А нарушение кровотока III степени зафиксировано у одной пациентки, получавшей стандартное лечение, и отсутствовало в группе женщин, получавших дополнительно кремния диоксид коллоидный.

При сравнении фетометрических показателей новорожденных в исследованных группах также были выявлены статистически значимые различия. Так, средняя масса плода была на 256 г больше в группе 2 (р = 0,015), средний рост плода – на 2,4 см больше (р = 0,028), чем у пациенток группы 1. Средняя масса плаценты у пациенток, получавших кремния диоксид коллоидный, на 15 г. превышала таковую в группе 1 (р = 0,049), а площадь плаценты – на 13,9 см² была больше (р = 0,038).

При исследовании состояния новорожденных в сравниваемых группах также выявлены статистически значимые различия, что представлено в табл. 3.

 

Таблица 3. Состояние новорожденных в различных группах пациенток, n (%)

Сроки от рождения	Оценка, балл	1-я группа, n = 42	2-я группа, n = 45	р
1-я минута	1–3	2 (4,8)	0 (0)	0,139
	4–5	17 (40,5)	2 (4,4)	0,001
	6–7	4 (9,5)	13 (28,9)	0,023
	8–10	19 (45,2)	30 (66,7)	0,045
Через 5 мин	1–3	0 (0)	0 (0)	1,000
	4–5	17 (40,5)	0 (0)	0,001
	6–7	2 (4,8)	10 (22,2)	0,019
	8–10	23 (54,8)	35 (77,8)	0,023

П р и м е ч а н и е :  р – значимость различий между группами 1 и 2.

 

На первой минуте после рождения в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар 8–10 баллов) в группе 2 родилось детей больше на 21,5 %, в легкой степени асфиксии (6–7 баллов) – на 19,4 % больше, причем различия статистически значимы. А в средней степени асфиксии (4–5 баллов) родилось детей в группе 1 на 36,1 % больше, чем в группе 2, различия статистически значимы; в состоянии в тяжелой асфиксии (1–3 балла) – на 4,8 % больше, чем в группе 2, однако различия статистически незначимы. Через 5 мин после рождения удовлетворительное состояние зафиксировано более чем у 70 % новорожденных у женщин в группе 2, что на 23 % больше, чем в группе 1, причем различия статистически значимы. В состоянии асфиксии легкой степени – на 17,4 % больше в группе 2, чем в группе 1, различия также статистически значимы. А вот в состоянии асфиксии средней тяжести в группе 2 детей не было, и в состоянии тяжелой асфиксии новорождённых не было ни в одной группе.

Выводы

1. Беременные менее толерантны к респираторным инфекциям, в том числе и к COVID-19, что приводит к тяжелому течению заболевания вплоть до летального исхода. Поэтому в условиях продолжающейся пандемии необходимо искать методы защиты матери и плода для улучшения исходов беременности.
2. Добавление к стандартному лечению кремния диоксида коллоидного, абсолютно безопасного для беременных, способствует снижению уровня эндогенной интоксикации больных новой коронавирусной инфекцией в среднетяжелой форме, что проявляется положительной динамикой как клинической симптоматики, так и лабораторной диагностики синдрома эндогенной интоксикации.
3. Снижая интоксикационную нагрузку на организм, значительно уменьшается негативное воздействие коронавирусной инфекции на течение беременности и внутриутробное состояние плода.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

А. В. Романовская

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Автор, ответственный за переписку.
Email: annavictorovna@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Саратов

Е. В. Михайлова

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: annavictorovna@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии имени Н.Р. Иванова

Россия, Саратов

Н. Е. Денисюк

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: annavictorovna@mail.ru

ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Россия, Саратов

Д. А. Тяпкина

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Email: annavictorovna@mail.ru

студент

Россия, Саратов

Список литературы

Дополнительные файлы