ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО СШИВАТЕЛЯ КИШЕЧНИКА В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Полный текст

Введение Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости во всех развитых странах. Так, в Европе и США новообразования ободочной и прямой кишки занимают второе место по распространенности и являются второй по величине причиной летальности [30]. На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место [2]. Наиболее опасными и непредсказуемыми в абдоминальной онкохирургии являются операции на толстой кишке. Они до сих пор сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных осложнений и смертельных исходов. Основной проблемой этих операций остается несостоятельность кишечного анастомоза, которая, по данным разных авторов, составляет от 2,2-68,1 % [1, 19, 28, 29]. Послеоперационная летальность остается достаточно высокой и достигает 23,8 % [4, 8, 20, 27]. Зачастую качество шовного материала, техника и технологические особенности формирования шва являются причиной послеоперационной летальности. В настоящее время основным видом хирургического шва толстой кишки в силу своей простоты и доступности является ручной узелковый шов. Однако не следует забывать, что ему присущи многие недостатки: краевое нарушение кровоснабжения тканей анастомоза, их ишемия и некроз, при этом не происходит восстановления футлярности анастомозируемых органов, что в свою очередь приводит к функциональным, нередко анатомическим, нарушениям оперируемого органа. Кроме того, шовный материал, используемый в хирургической практике, обладает целым рядом отрицательных качеств: отсутствием биосовместимости, биодеградации, прочности и атравматичности, наличием «пилящего» эффекта. Фитильность нитей, выраженная реакция тканей в виде некроза в зоне соустья и возникновение септического процесса с обязательным заживлением тканей вторичным натяжением приводят нередко к рубцовому сужению кишечного соустья [10, 14]. Анастомозы, сформированные ручным способом, бактериально проницаемы, что вызывает периколический спаечный процесс. Структура ручного, многорядного шва обязательно предполагает создание микрополостей как циркулярных, так и продольных, куда по каналам, образованным шовным материалом, проникает инфекция, и возникают микроабсцессы. Последние тоже являются источниками инфицирования брюшной полости [9]. Созданные в СССР во второй половине 50-х гг. сшивающие скрепочные аппараты, а позже более совершенные зарубежные аналоги не смогли улучшить непосредственные и отдаленные результаты операций на желудочно-кишечном тракте [6, 12, 25, 26]. И все-таки, несмотря на постоянное совершенствование механического шва, основным недостатком его является сквозное прошивание стенок кишки со всеми вытекающими последствиями и осложнениями [11, 22]. Все это заставляет хирургов искать новые пути решения проблемы хирургического шва толстой кишки. Более трех десятилетий в нашей стране и за рубежом усиленно возрождается идея бесшовного компрессионного анастомоза, основоположниками которой по праву можно считать F. N. Denans (1826) и J. B. Murphy (1892). К этой идее вернулись Н. Н. Каншин и его сотрудники, внедрившие в клиническую практику аппараты компрессионного шва АКА-2, АКА-4, ЛПК-25, АСК-01 [5]. В качестве альтернативных средств для создания компрессионных анастомозов применяются также устройства с эффектом «памяти формы», созданные на основе никелида титана. Отличительной чертой этих устройств от других компрессионных аппаратов является постепенная дозированная компрессия тканей, биохимическая и биомеханическая совместимость с живыми тканями [3]. Несмотря на это, компрессионный шов толстой кишки еще не получил широкого распространения в России. В начале XXI в. это направление медицины стало активно развиваться за рубежом. Уже серийно производятся и внедряются в клиническую практику аппараты Hand CAC-30™ (Израиль), CAR-27™ (Израиль), LARA™ (США) и Bowel Ring™ (США) [9, 13, 15-18, 21, 23, 24]. Проблема хирургического шва толстой кишки не только не потеряла своей актуальности, напротив, она приобрела особую остроту. Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных раком левой половины толстой кишки с помощью применения в клинике новой технологии формирования циркулярного компрессионного анастомоза. Материалы и методы исследования Нами было разработано новое устройство - компрессионный сшиватель кишечника (КСК), на которое был получен патент РФ № 110246. Все детали устройства выполнены из сплава титана ВТ-1 и обработаны электрополировкой. КСК содержит коаксиально установленные цилиндры, снабженные обращенными друг к другу чашеобразными насадками. Цилиндры соединены между собой с помощью пружины. Предусматривается, что пружина выполнена из специальной пружинной стали. При этом один из цилиндров снабжен диаметрально расположенными сквозными пазами под съемный фиксирующий ключ с вилкообразным рабочим концом. КСК имеет 3 типоразмера с внешними диаметрами 28; 31 и 33 мм, с внутренними диаметрами 14; 16,8 и 16,8 мм; высота устройства - 30 мм, вес - 36-40 г. Перед операцией необходимо соблюдать следующие условия: перед каждой операцией проверяется правильность сборки устройства; после отторжения КСК из организма больного необходимо устройство промыть, подвергнуть дезинфекции в растворе антисептика, разобрать, очистить детали от некротизированных тканей, вновь промыть, подвергнуть стерилизации и в таком виде сохранять до следующей операции. В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 127 больных раком левой половины ободочной кишки, которые находились на лечении в онкологическом отделении ГБУ «Шадринская больница скорой медицинской помощи», в колопроктологическом отделении ГБУ «Курганская областная клиническая больница» и ГБУ «Курганский областной онкологический диспансер» с 2009 по 2015 г. Все больные были разделены на 2 группы по способу формирования анастомоза. В группу исследования вошли пациенты с компрессионными анастомозами, сформированными при помощи КСК, в группу сравнения - больные, которым формировали ручной двухрядный узловой шов по Ламберу-Альберту. Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов, руководствуясь стандартами GCP (Good Clinical Practice - добросовестная клиническая практика). Критерии включения пациентов в исследование и исключения из него представлены на рис. 1. Власов 1 Рис. 1. Критерии включения пациентов в исследование и исключения из него Мужчин было 61 (48 %), женщин - 66 (52 %). Средний возраст больных составил 67,5 ± 10,2 г. (от 39 до 88 лет). С I стадией заболевания был 21 (16,5 %) пациент, II - 38 (29,9 %), III - 55 (43,3 %) и IV - 13 (10,2 %). У 78 (61,4 %) пациентов имелось одно сопутствующее заболевание и более. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и характеру заболевания (табл. 1). Таблица 1 Характер заболевания, послужившего причиной операции Диагноз Ручной анастомоз КСК р абс. % абс. % абс. % Рак левого изгиба ободочной кишки 8 12,5 6 9,5 > 0,05 Рак нисходящего отдела ободочной кишки 13 20,3 11 17,5 Рак сигмовидной кишки 31 48,4 31 49,2 Рак ректосигмоидного отдела 12 18,8 15 23,8 Всего 64 100 63 100 Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий Стьюдента. Способ имплантации КСК и формирования анастомоза толстой кишки по типу «конец в конец» состоял в следующем: после удаления пораженного опухолью отдела ободочной кишки на края анастомозируемых участков мы накладывали кисетные швы любым прочным шовным материалом. Выбор материала принципиального значения не имеет, так как через 8-12 суток устройство вместе с кисетными швами отторгается. После обработки слизистой анастомозируемых участков ободочной кишки антисептиком хирург разжимает пружину устройства на нужное расстояние, фиксирует его чашеобразные насадки ключом и поочередно внедряет его в дистальный и проксимальный концы толстой кишки (рис. 2, а). Кисетные лигатуры плотно затягивают на цилиндре устройства и отсекают (рис. 2, б). Затем оператор снимает устройство с фиксатора и дает возможность пружине полностью сжаться. Пружина восстанавливает свою первоначальную форму, сближает и сжимает концы кишки (рис. 2, в). а б в Рис. 2. Этапы формирования анастомоза Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Biostatistica 4.03. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5 % (р < 0,05). Результаты и их обсуждение Учитывая техническую простоту формирования толстокишечного анастомоза с помощью КСК, мы провели хронометраж оперативных вмешательств. Так, среднее время формирования ручного двухрядного толстокишечного анастомоза составило 19,6 ± 0,65 мин, при компрессионном соединении - 5,9 ± 0,15 мин (р < 0,05). Отторжение компрессионных устройств происходило в сроки от 8 до 12 суток, среднее время элиминации составило 9,2 ± 1,4 суток. При оценке сравнительных характеристик ранних послеоперационных осложнений (табл. 2) нами отмечено статистически значимое снижение общего числа осложнений (р =0 ,02) и летальности (р = 0,043) в группе исследования. Оценка осложнений, связанных с качеством анастомоза, показала, что ручной двухрядный узловой шов сопровождался большим количеством осложнений в целом - 8 (12,5 %; р = 0,003), несостоятельность шва зарегистрирована в 4 случаях (6,3 %; р = 0,043), что также встречалось статистически значимо чаще, чем в группе исследования. При формировании толстокишечных анастомозов с помощью КСК осложнений, связанных с качеством шва, и летальности выявлено не было. По другим показателям статистически значимой разницы не установлено. Летальные исходы в группе сравнения были получены после 2 несостоятельностей анастомоза, перитонита и инфаркта миокарда (см. табл. 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика ранних послеоперационных осложнений Осложнение Компрессионный анастомоз (n = 63) Ручной анастомоз (n = 64) р абс. % Несостоятельность анастомоза - 4 6,3 0,043 Абсцесс брюшной полости - 1 1,6 0,319 Перитонит 1(1,6 %) 2 3,1 0,568 Непроходимость - 1 1,6 0,319 Нагноение послеоперационной раны - 1 1,6 0,319 Пневмония - 1 1,6 0,319 Инфаркт миокарда - 1 1,6 0,319 Всего осложнений 1(1,6 %) 11 17,2 0,002 Летальность - 4 6,3 0,043 Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий c2. Выводы Создано оригинальное устройство для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов. Применение КСК позволяет сократить число ранних послеоперационных осложнений и летальных случаев у больных раком левой половины ободочной кишки в сравнении с ручным двухрядным швом.

Об авторах

Артём Александрович Власов

Курганский областной онкологический диспансер, г. Курган

Email: droncovlasov@shadrinsk.net
к.м.н., врач-онколог, зам. главного врача по клинико-экспертной работе

Андрей Владимирович Важенин

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

Валерий Васильевич Плотников

Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень

д.м.н., профессор кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС

Александр Владимирович Власов

Шадринская больница скорой медицинской помощи, г. Шадринск

зав. онкологическим отделением

Сергей Владимирович Фёдоров

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация

д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО

Список литературы

Дополнительные файлы