Endogenous and exogenous risk factors for infection of premature new-borns with pathogens of purulent-septic infections

Full Text

Введение

По мнению многих авторов, к стационарам высокого риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), наряду со стационарами хирургического профиля, следует отнести учреждения родовспоможения [1–5].

В учреждениях родовспоможения так называемые «классические» инфекции, т.е. вызванные облигатно-патогенными возбудителями, возникают относительно редко. В то же время гнойно-септические инфекции (ГСИ), т.е. инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), среди новорожденных и родильниц встречаются часто. Их доля в структуре ИСМП достигает более 80 % [6–8].

Наиболее высокие показатели заболеваемости ГСИ новорожденных регистрируются в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) акушерских стационаров [2]. При этом основным фактором риска заболеваемости ГСИ является недоношенность новорожденных, так как таким детям с первых часов жизни проводят сложные инвазивные манипуляции с использованием аппаратов для искусственной вентиляции легких, ингаляторов, интраназальных и венозных катетеров, зондов, что повышает риск колонизации пациентов внутрибольничной микрофлорой [6; 9]. Между тем эпидемический процесс ГСИ новорожденных может иметь скрыто протекающий характер, проявления и причины возникновения которого можно изучить лишь при использовании результатов планового микробиологического мониторинга детей на этапах маршрутизации в акушерском стационаре.

Цель исследования – выявление эндогенных и экзогенных факторов риска
инфицирования возбудителями ГСИ недоношенных детей в условиях акушерского стационара по данным планового микробиологического мониторинга.

Материалы и методы исследований

Работа проведена на базе перинатального центра г. Майкопа, который включает в себя отделения: гинекологическое, патологии беременных, родильное с делением на физиологию и обсервацию, реанимации и интенсивной терапии, патологии новорожденных. Всего перинатальный центр рассчитан на 195 коек.

В ОРИТ бактериологически обследовано 220 новорожденных, в том числе 169 недоношенных и 51 доношенный. Исследовано 1760 проб биоматериала со слизистых оболочек зева, носа, конъюнктивы и пупочной складки. Отбор проб у одних и тех же детей проводили в день поступления в ОРИТ и на 4-й день лечения. В качестве контроля двукратно обследовано 26 новорожденных физиологического отделения (208 проб). Бактериологические исследования проводили в соответствии с приказом МЗ РФ от 18 мая 2021 г. N 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

Сведения о соматической патологии новорожденных и проведенных медицинских манипуляциях взяты из историй развития (ф. № 097/у). Оценку влияния соматической патологии и медицинских манипуляций на частоту микробной контаминации новорожденных осуществляли с помощью когортного эпидемиологического исследования.

Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей с расчетом доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценку статистической значимости различий показателей определяли с помощью критерия c² Пирсона. В когортных исследованиях рассчитывали относительный риск (RR).

Результаты и их обсуждение

При сравнительном изучении результатов бактериологического обследования доношенных и недоношенных новорожденных, находящихся в ОРИТ, установлено, что на 4-й день пребывания частота колонизации биотопов доношенных (54,9 на 100 проб), по сравнению с обследованием при поступлении в отделение (58,4), не изменилась. В то же время частота выделения микроорганизмов от недоношенных новорожденных к 4-му дню увеличилась с 32,9 до 95,3 на 100 проб и оказалась выше, чем доношенных, в 1,7 раза.

При первом и втором обследованиях доношенных новорожденных в биоматериале выделяли в основном коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus. При первом обследовании недоношенных новорожденных из локусов чаще высевали стафилококки, в единичных посевах биоматериала выделяли грамотрицательные бактерии. При повторном обследовании этих детей увеличилась доля представителей семейства энтеробактерий: E. aerogenes – в 6,5 раза, P. аeruginosa – в 12,6 раза. В итоге на 4-й день у недоношенных, по сравнению с доношенными, отмечено превышение частоты встречаемости S. aureus в 2,5 раза (c² = 22,7; р < 0,001), S. haemolyticus – в 1,4 раза (c² = 5,9; р = 0,015), а также грамотрицательных Е. coli – в 2,5 раза (c² = 5,8; р = 0,016), E. aerogenes – в 2,3 раза (c² = 7,8; р = 0,006) и P. aeruginosa – в 2,3 раза (c² = 6,3; р = 0,013). Следовательно, с увеличением длительности пребывания в ОРИТ у недоношенных новорожденных возрастают риски колонизации грамотрицательной микрофлорой.

У недоношенных новорожденных при поступлении в ОРИТ были диагностированы следующие патологические состояния: недифференцированная внутриутробная инфекция в 20,1 % случаев, синдром дыхательных расстройств – в 33,7 %, перинатальное поражение центральной нервной системы –
в 18,3 %, гипоксическая ишемически-геморрагическая энцефалопатия – в 3,5 %, интранатальная асфиксия – в 7,1 %. Сочетанные формы патологии были выявлены у 17,2 %.

По результатам лабораторного исследования отмечено достоверное увеличение частоты выделения возбудителей ГСИ у недоношенных новорожденных в зависимости от характера соматической патологии (табл. 1). Так, при недифференцированной внутриутробной инфекции микробная колонизация на 4-й день, по сравнению с 1-м, увеличилась в 2,3 раза (c² = 84,2; р < 0,001), синдроме дыхательных расстройств – в 2,7 раза (c² = 202,2; р < 0,001), перинатальном поражении центральной нервной системы –в 3,0 раза (c² = 108,3; р < 0,001), интранатальной асфиксии – в 2,4 раза (c² = 30,8; р < 0,001). Максимальная кратность увеличения показателя частоты микробной контаминации отмечена при сочетанных формах патологии – в 4,2 раза (c² = 133,2; р < 0,001). В итоге показатель частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов у недоношенных детей на 4-й день пребывания в ОРИТ составил от 75,0 при энцефалопатии до 97,4 при сочетанных формах соматической патологии. В то же время показатель частоты микробной контаминации новорожденных, находящихся в отделении физиологии и не имевших вышеназванной соматической патологии (контроль), при первом обследовании составил лишь 34,6 на 100 проб, при втором – 45,2 на 100 проб. При повторном обследовании количество положительных проб у детей, не имеющих указанной патологии, увеличилось лишь в 1,3 раза. Таким образом, связь между частотой микробной колонизации недоношенных новорожденных в условиях ОРИТ с соматической патологией очевидна.

 

Таблица 1. Частота выделения возбудителей у недоношенных новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии в зависимости от характера соматической патологии и длительности пребывания в стационаре

Клинические состояния	Первое обследование			Второе обследование			р	RR
	кол-во проб	кол-во положительных		кол-во проб	кол-во положительных
		абс.	на 100 проб		абс.	на 100 проб
Недифференцированная внутриутробная инфекция, n = 34	136	56	41,2 [31, 1–53, 5]	136	127	93,4 [77, 8–111, 1]	0,001	2,3 [1, 8–2, 7]
Синдром дыхательных расстройств, n = 57	228	81	35,5 [28, 2–44, 1]	228	224	98,2 [85, 8–111, 9]	0,001	2,8 [2, 3–3, 3]
Перинатальное поражение ЦНС, n = 31	124	39	31,4 [22, 4–43, 0]	124	118	95,1 [78, 7–113, 9]	0,001	3,1 [2, 3–3, 9]
Интранатальная асфиксия, n = 12	48	18	37,5 [22, 2–59, 3]	48	44	91,6 [66, 6–123, 1]	0,001	2,4 [1, 7–3, 6]
Всего проб	676	223	32,9 [28, 8–37, 6]	676	644	95,2 [88, 1–102, 9]	0,001	2,9 [2, 6–3, 2]

Примечание: n – количество обследованных детей, имеющих соответствующую патологию.

 

Таблица 2. Частота выделения возбудителей у недоношенных новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии в зависимости от наличия медицинских манипуляций и длительности пребывания в стационаре

Процедуры	Первое обследование			Второе обследование			р	RR
	кол-во проб	кол-во положительных		кол-во проб	кол-во положительных
		абс.	на 100 проб		абс.	на 100 проб
Катетеризация пупочных сосудов, n = 17	68	21	30,8 [19, 1–47, 2]	68	57	83,8 [63, 5–108, 6]	0,001	2,7 [1, 9–3, 9]
Искусственная вентиляция легких, n = 21	84	31	36,9 [25, 1–52, 4]	84	78	92,8 [73, 4–115, 9]	0,001	2,5 [1, 9–3, 3]
Неинвазивная вентиляция легких,  n = 32	128	46	35,9 [26, 3–47, 9]	128	124	96,8 [80, 6–115, 5]	0,001	2,7 [2, 1–3, 4]
Ингаляции, n = 11	44	18	40,9 [24, 2–64, 6]	44	41	93,2 [66, 9–126, 4]	0,001	2,3 [1, 6–3, 3]
Зондовое кормление, n = 9	36	16	44,4 [25, 4–72, 2]	36	32	88,9 [60, 8–125, 5]	0,001	1,8 [1, 2–2, 5]
Всего проб	676	223	32,9 [28, 8–37, 6]	676	644	95,2 [88, 1–102, 9]	0,001	2,9 [2, 6–3, 2]

Примечание: n – количество обследованных детей, которым проведена соответствующая процедура.

 

Учитывая широкое использование в ОРИТ современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, была изучена частота выделения возбудителей у недоношенных новорожденных отделения в зависимости от наличия медицинских манипуляций. Оказалось (табл. 2), что частота выделения условно-патогенных микроорганизмов у недоношенных новорожденных в ОРИТ на 4-й день, по сравнению с 1-м, увеличилась при применении катетеризации пупочных сосудов в 2,7 раза (c² = 38,9; р < 0,001), искусственной вентиляции легких – в 2,5 раза (c² = 57,7; р < 0,001), неинвазивной вентиляции легких – в 2,7 раза (c² = 106,5; р < 0,001), ингаляционной терапии – в 2,3 раза (c² = 27,2; р < 0,001), зондовом кормлении – в 2 раза (c² = 16,0; р < 0,001), сочетанных процедурах – в 3,4 раза (c² = 334,5; р < 0,001). На 4-й день пребывания в ОРИТ показатель частоты выделения возбудителей ГСИ у детей составил 83,8–98,7 на 100 проб. В то же время показатель частоты микробной контаминации новорожденных, находящихся в отделении физиологии и не получавших вышеназванные процедуры (контроль), при первом бактериологическом обследовании (36 детей, 57 проб) составил лишь 36,9 на 100 проб, при втором (36 детей, 93 проб) – 64,6 на 100 проб. При этом при повторном обследовании количество положительных проб у здоровых детей увеличилось лишь в 1,6 раза. Представленные данные указывают на связь частоты микробной колонизации недоношенных новорожденных в условиях ОРИТ с медицинскими манипуляциями.

Выводы

Повышенный риск инфицирования возбудителями гнойно-септических инфекций недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии перинатального центра обусловлен эндогенными (недифференцированная внутриутробная инфекция, синдром дыхательных расстройств, перинатальное поражение центральной нервной системы, интранатальная асфиксия) и экзогенными (катетеризация пупочных сосудов, искусственная вентиляция легких, ингаляционная терапия, зондовое кормление) факторами риска.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

About the authors

A. V. Sheozheva

Adygea Republican Children's Clinical Hospital

Email: barhat120140@mail.ru

Epidemiologist

Russian Federation, Maikop

V. I. Sergevnin

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: barhat120140@mail.ru

MD, PhD, Professor, Department of Epidemiology and Hygiene

Russian Federation, Perm

N. I. Markovich

Perm Immunoprophylaxis Center

Author for correspondence.
Email: barhat120140@mail.ru

MD, PhD, Chief Physician

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files