Features of the course of myocardial infarction without coronary artery obstruction

Cover Page

Cite item

Abstract

Objective. To study the clinical and laboratory features and the early post-infarction period in patients suffering from myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA).

Materials and methods. A survey of 62 patients hospitalized to the Republican Clinical and Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Republic of Udmurtia with a diagnosis of "myocardial infarction" was conducted, 30 of whom had a single-vessel lesion of the coronary bed, 32 – myocardial infarction without coronary artery obstruction.

Results. Differences in the clinical manifestations of the acute period were noted by the presence of syncope, isolated shortness of breath, and a difficult-to-explain feeling in the chest. The time from the onset of symptoms to hospitalization in the MINOCA group exceeds 1.7 hours. The MINOCA group had a much higher level of markers of myocardial necrosis (troponin I level of 8.9 ng/ml compared to 1.75 ng/ml), despite a significantly lower frequency of detection of hypokinesia zones and the number of affected segments.

Conclusions. It is necessary to improve public awareness of the symptoms of acute coronary syndrome, including its atypical manifestations. Routine PCI does not "save" from subsequent angina pectoris if it is present before MI.

Full Text

Введение

В 2017 и 2018 г. вышли в свет рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а также четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (ЧУОИМ). Особое внимание уделено вопросам необструктивного поражения коронарных сосудов или инфаркту миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА). Частота встречаемости ИМБОКА составляет, по различным данным, от 3,4 до 5,2 % [1]. ЕОК сообщает о большей встречаемости (до 14 %) необструктивных форм острого коронарного синдрома [2]. В связи с этим в 2020 г. предложена новая классификация острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) – с атеросклерозом и без атеросклеротического поражения коронарных артерий с указанием типа острого коронарного события [3]. Клинические критерии, отвечающие ЧУОИМ, при которых по данным коронарной ангиографии отсутствуют стенозы, превышающие 50 %, – основа диагноза ИМБОКА. Коронарные артерии с атеросклеротическими стенозами до 30 % называют интактными сосудами, а стеноз 30–50 % носит название нетяжелого атероматоза [4].

Наиболее частыми причинами ИМБОКА являются миокардит, спазм коронарных артерий, тромбофилия, синдром Такоцубо, микрососудистая дисфункция, дистальная эмболия в коронарной артерии [5]. Однако для выяснения точной причины данного состояния может потребоваться проведение дополнительных диагностических мероприятий, например внутрисосудистая визуализация (ОКТ, ВСУЗИ) при выявлении малых по размеру атеросклеротических бляшек, МРТ сердца, и, в условии недостаточной доступности данных тестов, диагноз ИМБОКА может остаться в качестве окончательного [6].

Цель исследования – изучить клинико-лабораторные особенности и ранний постинфарктный период у пациентов с ИМБОКА. 

Материалы и методы исследования

В исследование включены 62 пациента с установленным диагнозом инфаркта миокарда. Пациенты были распределены на две группы: 1-я – перенесшие инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА) (n = 32), среди которых 24 женщины, 8 мужчин; 2-я – пациенты с обструктивным, однососудистым поражением коронарного русла (n = 30), среди которых 20 женщин и 10 мужчин. Средний возраст больных в 1-й группе составил 57,3 г. (от 37 до 82 лет), во 2-й – 56,4 г. (от 46 до 70 лет). Диагноз был установлен в соответствии с критериями четвертого универсального определения инфаркта миокарда. Всем больным проведено обследование: общеклиническое (сбор анамнеза, физикальное обследование), общий анализ крови, биохимический анализ крови, в том числе с определением липидного профиля, расчет СКФ по формуле CKD – Epi 2011, электрокардиография, эхокардиография, коронарная ангиография. Анализ крови на тропонин I у всех пациентов был проведен при поступлении и повторно через 3 ч. При наличии показаний выполнялась коронарная реваскуляризация со стентированием инфарктсвязанной артерии. Лечение больных осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. Оценка течения постинфарктного периода проходила очно (50 человек) и с участием пациентов посредством телефонных опросов (12 больных). 

Результаты и их обсуждение

Особенности клинических проявлений в остром периоде заболевания и распределение пациентов по ЭКГ по типам ИМ отражены в табл. 1.

 

Таблица 1

Особенности клинических проявлений острого периода ИМ

Параметр

ИМБОКА

ИМОКА

Болевой синдром

12 (37, 5 %)

24 (80 %)

Одышка

8 (25 %)

6 (20 %)

Синкопе

3 (9, 4 %)

«Труднообъяснимое ощущение» в груди

9 (28, 1 %)

Время от начала симптомов до госпитализации, ч

7,2 [2, 3; 20, 8]

5,5 [1, 6; 9, 3]

Элевация сегмента ST

24 (75 %)

22 (73 %)

Депрессия сегмента ST

4 (12, 5 %)

6 (20 %)

Изменение зубца Т

4 (12, 5 %)

2 (7 %)

Q-позитивный ИМ

16 (50 %)

21 (70 %)

Q-негативный ИМ

16 (50 %)

9 (30 %)

Тромболитическая терапия

8 (25 %)

6 (20 %)

Инфаркт миокарда передней локализации

25 (78 %)

23 (76 %)

Инфаркт миокарда нижней локализации

7 (22 %)

7 (24 %)

 

Явные отличия в клинических проявлениях острого периода отмечены по наличию синкопе, что, вероятно, обусловлено затянувшимся коронарным вазоспазмом у пациентов с ИМБОКА. Также значительно чаще встречаются атипичные проявления ИМ, такие как изолированная одышка, труднообъяснимое неприятное чувство в груди. По тем же причинам время от начала симптомов до госпитализации в 1-й группе выше на 1,7 ч, что вызвано более поздней обращаемостью за медицинской помощью (среднее время от начала симптомов до вызова бригады скорой помощи в 1-й группе составило 207 мин, во 2-й – 119). В 24 % случаев (у 15 пациентов) на догоспитальном этапе проводилась ТЛТ, что не исключает атеротромботический вариант инфаркта миокарда у больных с ИМБОКА при разрыве/эрозии маленьких по размеру эксцентрических бляшек.

Сравнительный анализ лабораторных данных и данных ЭхоКГ представлен в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2

Лабораторные показатели острого периода инфаркта миокарда

Параметр

ИМБОКА

ИМОКА

Р

Лейкоциты, 109

6,89 [6, 24; 8, 31]

10,8 [6, 47; 15, 45]

0,134

Эритроциты, 1012

4,23 [3, 03; 5, 37]

4,66 [3, 98; 5, 10]

0,025

Гемоглобин, г/л

130,7 [84; 165]

146,6 [129] 167]

0,847

СОЭ, мм/ч

16,3 [2; 34]

17,7 [7; 28]

0,644

КФК – МВ, ЕД/л

110, 1 [10; 434]

107 [24; 306]

0,555

Тропонин I, нг/мл

8, 9 [0, 140; 27, 7]

1,75 [0, 307; 5, 18]

0,866

Калий плазмы, ммоль/л

3, 76[3, 3; 4, 3]

4,06 [3, 92; 4, 89]

0,456

Натрий плазмы, ммоль/л

137 [123, 2; 140, 4]

136,8 [133, 6; 154, 2]

0,278

Креатинин плазмы, мкмоль/л

82,5 [62; 127]

84 [78; 90]

0,651

СКФ, мл/мин/1,73 м2

76,8 [54; 116]

88,3 [75; 103]

0,606

Мочевина, моль/л

4,8 [1, 3; 9, 4]

6,96 [2, 3; 8, 0]

0,899

ОХс, ммоль/л

4,6 [2, 7; 6, 2]

4,84 [4; 6, 7]

0,408

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,24 [1, 5; 3, 6]

2,4 [1, 7; 3, 6]

0,782

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,27 [0, 89; 1, 74]

1,44 [1, 1; 1, 8]

0,855

ТГ, ммоль/л

1,37 [0, 5; 1, 3]

2,66 [1, 4; 6, 1]

0,629

Глюкоза, ммоль/л

5,47 [4, 3; 6, 9]

9,02 [5, 0; 17, 2]

0,481

Фибриноген, г/л

4,08 [2, 58; 6, 38]

4,8 [3, 92; 5, 59]

0,322

 

Таблица 3

Основные показатели состояния ЛЖ по данным ЭхоКГ

Показатель

ИМБОКА

ИМОКА

Р

КДР, мм

48,1 [36; 53]

53,8 [52; 60]

0,211

КСР, мм

33,7 [22; 39]

36,6 [34; 43]

0,044

КДО, мм

11.6.7 [55; 145]

141,5 [120; 181]

0,110

КСО, мм

49,3 [16; 74]

57,5 [46; 85]

0,012

ФВ ЛЖ, по Sympson, %

58,7 [45; 69]

59,8 [53; 61]

0,258

Толщина стенки ЛЖ, мм

9,3 [9; 10]

9,2 [8; 11]

0,369

Толщина МЖП, мм

9,21 [8; 10, 5]

9,2 [8; 11]

0,923

Гипокинезия передней стенки ЛЖ, абс. (%)

8 (25)

12 (40)

0,784

Гипокинезия нижней стенки ДЖ, абс. (%)

6 (20)

Количество вовлеченных сегментов ЛЖ, среднее

4

6

0,658

СДЛА, мм рт. ст.

31,2 [26; 35]

29 [28; 30]

0,86

 

В группе больных с однососудистым поражением КА признаки резорбционно-некротического синдрома более выражены, о чем свидетельствуют более высокий уровень лейкоцитов, а также фибриногена (4,8 и 4,08 г/л соответственно). Также обращает на себя внимание гораздо более высокий уровень маркеров некроза миокарда (уровень тропонина I 8,9 нг/мл по сравнению с 1,75 нг/мл) в группе ИМБОКА, несмотря на значительно меньшую частоту выявления зон гипокинезии и количества пораженных сегментов по данным ЭхоКГ (см. табл. 3). ХБП встречается значительно чаще в группе пациентов с ИМБОКА, СКФ в среднем меньше на 12 мл/мин/1,73 м2.

Спустя шесть месяцев, стенокардия отмечена чаще у пациентов с ИМОКА (29 % (23 % – II ФК, 6 % – III) против 15 % (все – II ФК)), причем исключительно у тех, у кого клиника стенокардии присутствовала до возникновения ИМ. В то же время симптомы СН (оценивались такие, как одышка, утомляемость, сердцебиение при нагрузках) чаще присутствовали у пациентов с ИМБОКА (68,5 против 46,0 %).

Выводы

  1. Больные с ИМБОКА чаще имеют атипичные клинические проявления, такие как изолированная одышка, труднообъяснимое ощущение в груди, по причине чего время от начала симптомов до госпитализации больше на 1,7 ч. Из этого следует, что необходимо постоянное улучшение информированности населения о симптомах острого коронарного синдрома, в том числе и атипичных его проявлениях.
  2. Несмотря на более редкую выявляемость участков гипокинезии в группе ИМБОКА по данным ЭхоКГ, а также меньшее количество вовлеченных сегментов ЛЖ, уровень маркеров некроза миокарда значительно выше в группе ИМБОКА, что может отражать более «глубокое» поражение миокарда ЛЖ неатеротромботического генеза.
  3. Возврат стенокардии в группе ИМОКА превышает данный показатель в группе ИМБОКА на 14 %, причем проведение ЧКВ не «спасает» от последующих проявлений стенокардии. Напротив, явления ХСН более часто присутствуют в группе пациентов, перенесших ИМБОКА.
×

About the authors

N. I. Maksimov

Izhevsk State Medical Academy

Email: vanya.grishin.91@bk.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Hospital Therapy with Couse of Cardiology and Functional Diagnostics

Russian Federation, Izhevsk

I. S. Grishin

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: vanya.grishin.91@bk.ru

postgraduate student, Department of Hospital Therapy with Couse of Cardiology and Functional Diagnostics

Russian Federation, Izhevsk

References

  1. Kruchinova S.V., Kosmacheva E.D., Raff S.A., Porkhanov V.A. Data analysis of patients with myocardial infarction without obstructive coronary artery disease when comparing the total register of acute coronary syndrome in the Krasnodar region with foreign registries. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2018; 33 (4): 38–43 (in Russian).
  2. Agewall S., Beltrame J.F., Reynolds H.R., Niessner A., Rosano G., Caforio A.L., De Caterina R., Zimarino M., Roffi M., Kjeldsen K., Atar D., Kaski J.C., Sechtem U., Tornvall P. On behalf of the WG on Cardiovascular Pharmacotherapy. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017; 38 (3): 143–153.
  3. Galyavich A.S. On the new classification of coronary heart disease. Ros-siyskiy kardiologicheskiy zhurnal 2020; 25 (2): 3727 (in Russian).
  4. Shilova A.S., Sherashov A.V., Pershina E.S. i dr. Myocardial infarction without obstructive atherosclerosis of the coronary arteries: current state of the problem and approaches to diagnosis. Klinitsist 2018; 12 (3–4): 10–14 (in Russian).
  5. Niccoli G., Scalone G., Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015; 36 (8): 475–481.
  6. Averkov O.V., Barbarash O.L., Boytsov S.A. i dr. Differentiated approach in diagnosis, formulation of the diagnosis, case management and statistical accounting of myocardial infarction type 2 (agreed position). Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal 2019; (6): 7–21 (in Russian).

Copyright (c) 2021 Maksimov N.I., Grishin I.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies