Comparative analysis of survival rates in patients with renal cell carcinoma and level i-ii tumor thrombus of the renal vein and inferior vena cava undergoing open versus laparoscopic surgical treatment

Full Text

Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре онкоурологической заболеваемости и смертности, демонстрируя устойчивую тенденцию к росту числа случаев как в России, так и за рубежом [1; 2]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, данная нозология характеризуется высокой вариабельностью клинического течения, значительным числом дебютов в локально-распространенной стадии и часто диагностируемыми случаями опухолевой венозной инвазии [3, 4]. Как подчеркивает U. Capitanio et al., ПКР обладает выраженной способностью к ангиотропному распространению, формируя опухолевые тромбы в почечной и нижней полой вене у значительной доли пациентов [5].

Особую клинико-хирургическую слож­ность представляет собой ведение больных с ПКР, осложненным венозным тромбозом. Выполнение радикальной нефрэктомии с тромбэктомией в таких случаях сопряжено с высоким риском интраоперационных осложнений, необходимостью мультидисциплинарного подхода и значительными требованиями к техническому оснащению [7; 8]. При этом, как показывают работы В.А. Атдуева и М.И. Давыдова, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения зависят не только от уровня тромбоза, но и от объема вмешательства и выбранного хирургического доступа [9; 10].

На фоне растущего интереса к малоинвазивным технологиям в онкоурологии, лапароскопическая нефрэктомия всё чаще рассматривается как потенциально равнозначная по онкологической эффективности альтернатива открытым вмешательствам. Однако данные о применимости лапароскопического подхода у пациентов с ПКР и тромбозом остаются ограниченными и противоречивыми [11–13]. Проведенный S. Bahadoram et al. обзор подчеркивает важность индивидуализации хирургической тактики с учетом прогностических факторов и технических ограничений [1]. Современные исследования также акцентируют внимание на значимости коморбидных состояний, таких как ожирение, артериальная гипертензия и снижение функционального резерва, в определении хирургических рисков и выживаемости [14–16].

Анализ факторов, влияющих на выживаемость после хирургического лечения ПКР, демонстрирует значимую роль морфологических и клинико-анамнестических характеристик, включая индекс массы тела (ИМТ), степень тромбоза и поражение лимфатических узлов [17; 18]. Cвоевремен­ное и точное стадирование опухолевого процесса оказывает прямое влияние на выбор тактики лечения и прогноз пациента [19; 20].

Проведение исследования, направленного на сравнительный анализ эффективности лапароскопического и лапаротомного подходов при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией у больных ПКР с опухолевым тромбозом I–II уровней, позволяет определить целесообразность использования малоинвазивных технологий в сложных клинических ситуациях и уточнить прогностическую роль ряда факторов, потенциально влияющих на выживаемость пациентов в реальной клинической практике.

Цель исследования – сравнительная оценка безрецидивной выживаемости и отдаленных онкологических результатов у пациентов с почечно-клеточным раком, осложненным венозным тромбозом 0–II уровней, после выполнения радикальной нефрэктомии с тромбэктомией лапароскопическим и открытым доступами.

Материалы и методы исследования

Исследование носило ретроспективный характер и было направлено на сравнительный анализ показателей безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественного новообразования с использованием лапаротомного и лапароскопического доступов.

В период с 2007 по 2024 г. на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» проведено ретроспективное регистровое исследование, направленное на оценку отдаленных онкологических исходов у пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию с тромбэктомией по поводу ПКР, осложненного опухолевым венозным тромбозом 0–II уровней по классификации Mayo.

В исследование были включены 100 пациентов, критерием включения являлось наличие морфологически подтвержденного ПКР с опухолевым тромбозом почечной и/или нижней полой вены I–II уровней, а также выполнение радикальной нефрэктомии с тромбэктомией в условиях специализированного онкологического стационара. Критериями исключения служили наличие опухолевого тромбоза III–IV уровней, интраоперационные осложнения, потребовавшие конверсии, а также отсутствие гистологической верификации.

Стратификация выборки проводилась на основании клинико-анамнестических, морфологических и технических параметров, включая уровень опухолевого тромбоза, наличие регионарных метастазов, тип хирургического доступа, ИМТ (индекс массы тела) и сопутствующие заболевания. Это обеспечило возможность формирования однородных групп для проведения валидного сравнительного анализа и расчета прогностических моделей выживаемости. Представленная когорта пациентов с верифицированным ПКР и опухолевым венозным тромбозом являлась репрезентативной и клинически значимой с точки зрения оценки эффективности и безопасности лапароскопического вмешательства по сравнению с традиционной лапаротомией.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ MedCalc. Для оценки прогностических факторов, влияющих на время до прогрессирования заболевания, была использована модель пропорциональных рисков Кокса (Cox proportional-hazards regression), позволяющая определить взаимосвязь между временем выживания без прогрессирования и набором клинико-лабораторных и морфологических предикторов. В качестве зависимой переменной в модели выступало время до прогрессирования, определяемое как интервал от момента хирургического вмешательства до даты выявления признаков прогрессирования заболевания или даты последнего контакта (при отсутствии события). Пациенты, у которых не было зафиксировано прогрессирование заболевания к моменту завершения наблюдения, рассматривались как цензурированные случаи. Категориальные и непрерывные переменные включались в модель по методу «ввод» (Enter), без пошагового исключения, с предварительной проверкой на соответствие предпосылке пропорциональности рисков. Для оценки значимости влияния отдельных факторов рассчитывались значения коэффициентов регрессии (b), стандартные ошибки (SE), значения критерия Вальда (Wald), уровни значимости (p), а также экспоненты коэффициентов (Exp (b)), интерпретируемые как отношение рисков (Hazard Ratio – HR) с 95%-ным доверительным интервалом (95 % CI). Достоверность модели оценивалась по изменению -2 логарифмической функции правдоподобия (–2 Log Likelihood) между нулевой и полной моделями, критерию хи-квадрат и соответствующему уровню значимости (p < 0,05). Выживаемость без прогрессирования визуализировалась с использованием функции кумулятивной опасности и функции выживания в зависимости от времени наблюдения, различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ сопутствующей патологии показал наличие артериальной гипертензии у 58 пациентов (58 %), что может отражать как выраженность коморбидного фона, так и патогенетическую связь с нефрогенными нарушениями. Индекс массы тела распределился следующим образом: нормальный ИМТ (18,5–24,9 кг/м²) – у 12 пациентов, избыточная масса тела (25,0–29,9 кг/м²) – у 54, ожирение (≥ 30 кг/м²) – у 34. Среднее значение ИМТ составило 28,1 ± 2,6 кг/м², что указывает на высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения в данной популяции. Клинические проявления ПКР с тромбозом отмечались у 35 % пациентов. Наиболее часто встречающимися симптомами были боли в поясничной области (11 %), макрогематурия (10 %), длительная лихорадка неясного генеза (7 %) и быстрое снижение массы тела (≥ 10 кг за 6 месяцев) – также у 7 % пациентов.

По уровню опухолевого тромбоза пациенты были распределены следующим образом: у 54 (54 %) – тромбоз почечной вены (уровень 0), у 30 (30 %) – тромбоз I уровня, у 16 (16 %) – тромбоз II уровня. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (стадия N1) диагностировано у 18 (18 %) пациентов, в то время как у 82 (82 %) человек лимфогенное метастазирование не выявлено (стадия N0).

Согласно результатам анализа выживаемости методом Каплана – Мейера, различия между лапаротомией и лапароскопией не достигли статистической значимости (логранг-тест: c² = 0,2916; p = 0,5892). Среднее время до прогрессирования составило 59,1 ± 4 месяца в группе пациентов, прооперированных с использованием лапаротомии, и 58,9 ± 4 месяца в группе с лапароскопией. Медиана времени без прогрессирования составила 68,0 (95 % ДИ: 52,0–71,0) и 61,0 (95 % ДИ: 46,0–74,0) месяц соответственно. Отношение рисков (HR) для лапароскопического доступа, по сравнению с лапаротомным, составило 0,84 (95 % ДИ: 0,43–1,61), что свидетельствует об эквивалентной онкологической эффективности лапароскопического вмешательства.

На рис. 1 представлена обобщенная функция выживаемости, рассчитанная по модели Кокса на основе всех включенных переменных, показано постепенное снижение вероятности безрецидивного течения заболевания в течение периода наблюдения с последующим выходом кривой на плато к 80 месяцам.

 

Рис. 1. Кумулятивная функция выживаемости по модели Кокса при средних значениях ковариат у пациентов с ПКР

 

Как видно на рис. 2, а, кривые безрецидивной выживаемости в группах лапаротомии и лапароскопии демонстрируют сопоставимые показатели, различия между группами не достигают статистической значимости (p = 0,5892).

Влияние других клинико-морфологи­ческих факторов выявило следующие закономерности, поражение регионарных лимфатических узлов оказывало выраженное

 

Рис. 2. Кривые безрецидивной выживаемости у пациентов с ПКР: а – в зависимости от типа хирургического доступа (лапаротомия vs лапароскопия); б – в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов (N0 vs N1); в – в зависимости от степени опухолевого тромбоза (уровни 0, I, II по Mayo)

 

негативное влияние на выживаемость: медиана времени до прогрессирования в подгруппе с метастатическим поражением составляла 29 (95 % ДИ: 23,0–43,0) месяцев против 69 (95 % ДИ: 61,0–75,0) месяцев в группе без поражения. Анализ продемонстрировал статистически значимое различие (c² = 23,55; p < 0,0001) и отношение рисков HR = 24,80 (95 % ДИ: 6,78–90,70), что подтверждает неблагоприятный прогноз при наличии лимфогенной диссеминации. На рис. 2, б, показано, что наличие метастатического поражения лимфатических узлов (N1) ассоциировано со значительным снижением безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, у которых лимфоузлы не были вовлечены (N0). Статистическая значимость различий подтверждена (p < 0,0001).

Анализ зависимости выживаемости от степени тромбоза показал, что у пациентов с выраженным тромбозом (уровень II) медиана времени без прогрессирования составляла лишь 29 (95 % ДИ: 19,0–41,0) месяцев, в то время как у респондентов с I уровнем – 58 (95 % ДИ: 43,0–69,0) месяцев, 0-м уровнем тромба – 74 (95 % ДИ: 68,0–76,0) месяца, отношение рисков для II степени тромбоза, по сравнению с 0-м уровнем, составило HR = 7,79 (95 % ДИ: 2,07–29,36), p < 0,0001, протяженный тромбоз ассоциируется с более агрессивным течением опухолевого процесса. Среднее время до прогрессирования при уровне тромбоза 0 – 71,93 ± 3,58 мес., при уровне 1 – 53,60 ± 4,18 мес., при уровне 2 – 29,24 ± 3,45 мес. Различия между группами были статистически значимы (c² = 36,19; df = 2; p < 0,0001) (рис. 2, в).

Многофакторный анализ Кокса подтвердил достоверное влияние ряда предикторов на риск прогрессирования заболевания. В модель были включены клинико-морфологические переменные: уровень тромбоза, морфологический тип опухоли, размер опухоли, степень злокачественности по ISUP Grade, наличие лимфоузлов и другие. Достоверное негативное влияние на безрецидивную выживаемость оказали: уровень тромбоза I (HR = 2,86; 95 % ДИ: 1,15–7,10; p = 0,0236), уровень тромбоза II (HR = 3,82; 95 % ДИ: 1,06–13,80; p = 0,0406), размер опухоли (HR = 1,59; 95 % ДИ: 1,17–2,17; p = 0,0031), grade ISUP (HR = 1,43; 95 % ДИ: 1,00–2,04; p = 0,0472), морфология опухоли – светлоклеточный рак (HR = 3,94; 95 % ДИ: 1,25–12,47; p = 0,0195).

Несмотря на высокое отношение рисков в однофакторном анализе для поражения лимфатических узлов (HR = 24,80), в многофакторной модели этот параметр не достиг статистической значимости (p = 0,355), что может быть обусловлено небольшим числом пациентов с положительными лимфоузлами (n = 18) и снижением мощности выборки.

Дальнейший анализ полученных результатов исследования направлен на соотнесение данных с описанными в научной литературе ретроспективными исследованиями и обсуждение их клинического и прогностического значения.

Полученные результаты подтверждают онкологическую эквивалентность лапароскопического и лапаротомного подходов при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с ПКР, осложненным венозным тромбозом 0–II уровней. Отсутствие статистически значимых различий в выживаемости между группами (p = 0,5892) согласуется с данными, представленными в работах В.А. Атдуева и соавт., которые также отмечали отсутствие ухудшения прогноза при использовании минимально инвазивных технологий у тщательно отобранных больных [9].

В исследованиях S. Bahadoram et al. (2022); U. Capitanio, P. Montorsi (2019) подчеркивается тенденция к расширению показаний к лапароскопии в онкоурологии, что обусловлено не только снижением интраоперационной травмы и частоты осложнений, но и сопоставимыми онкологическими исходами при соблюдении онкологических принципов вмешательства [1; 5]. Наше исследование также подтвердило высокую прогностическую значимость метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, показатель HR = 24,80 (p < 0,0001) соответствует данным, полученным М.И. Давыдовым и соавт. (2014), L. Bukavina et al. (2022), согласно которым наличие N1-ста­туса ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и требует более агрессивного послеоперационного ведения [10; 15]. Установлено, что тромбоз II уровня по классификации Mayo достоверно снижает безрецидивную выживаемость (HR = 7,79; p < 0,0001). Cтепень инвазии в магистральные сосуды является независимым негативным фактором прогноза, особенно при распространенности тромба выше впадения почечной вены [19]. Представленные результаты подтверждают актуальные положения клинических рекомендаций и систематических обзоров о допустимости лапароскопического доступа при ПКР с тромбозом 0–II уровней у тщательно отобранных пациентов.

Выводы

Полученные данные указывают, что лапароскопический доступ является сопоставимым по эффективности с лапаротомным в аспекте онкологического контроля и может рассматриваться в качестве альтернативного метода хирургического вмешательства при соблюдении онкологических принципов. Ключевыми прогностическими факторами, определяющими безрецидивную выживаемость, остаются морфологические характеристики опухоли, наличие тромбоза и метастатическое поражение лимфоузлов. Тем не менее необходимо учитывать ограничения данного исследования, включая ретроспективный характер, ограниченное количество случаев с тромбозом уровня II и возможное влияние коморбидного фона, в частности, ожирения и артериальной гипертензии, на прогноз. В дальнейшем требуется проведение многоцентровых проспективных исследований с более широкими когортами и стратификацией по морфологическим подтипам ПКР.

About the authors

M. K. Mirzabekov

A.M. Granov Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies

Author for correspondence.
Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-8365-7672
SPIN-code: 5892-4003

Postgraduate Student of the Department of Radiology, Surgery and Oncology

Russian Federation, Saint Petersburg

O. A. Bogomolov

A.M. Granov Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5860-9076
SPIN-code: 6554-4775

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Radiology, Surgery and Oncology, Chief Researcher

Russian Federation, Saint Petersburg

M. I. Shkolnik

A.M. Granov Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0589-7999
SPIN-code: 4743-9236

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Radiology, Surgery and Oncology, Chief Researcher

Russian Federation, Saint Petersburg

N. V. Trukhacheva

Altai State Medical University

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7894-4779
SPIN-code: 3515-5231

PhD (Pedagogy), Associate Professor of the Department of Physics and IT

Russian Federation, Barnaul

N. D. Tikhonsky

Altai State Medical University

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7525-277X
SPIN-code: 4983-2377

Lecturer of the Department of Physics and IT

Russian Federation, Barnaul

References

Supplementary files