Сравнительный анализ показателей выживаемости пациентов с почечно-клеточный раком и опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены I–II уровня, подвергшихся хирургическому лечению открытым и лапароскопическим доступом

Полный текст

Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре онкоурологической заболеваемости и смертности, демонстрируя устойчивую тенденцию к росту числа случаев как в России, так и за рубежом [1; 2]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, данная нозология характеризуется высокой вариабельностью клинического течения, значительным числом дебютов в локально-распространенной стадии и часто диагностируемыми случаями опухолевой венозной инвазии [3, 4]. Как подчеркивает U. Capitanio et al., ПКР обладает выраженной способностью к ангиотропному распространению, формируя опухолевые тромбы в почечной и нижней полой вене у значительной доли пациентов [5].

Особую клинико-хирургическую слож­ность представляет собой ведение больных с ПКР, осложненным венозным тромбозом. Выполнение радикальной нефрэктомии с тромбэктомией в таких случаях сопряжено с высоким риском интраоперационных осложнений, необходимостью мультидисциплинарного подхода и значительными требованиями к техническому оснащению [7; 8]. При этом, как показывают работы В.А. Атдуева и М.И. Давыдова, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения зависят не только от уровня тромбоза, но и от объема вмешательства и выбранного хирургического доступа [9; 10].

На фоне растущего интереса к малоинвазивным технологиям в онкоурологии, лапароскопическая нефрэктомия всё чаще рассматривается как потенциально равнозначная по онкологической эффективности альтернатива открытым вмешательствам. Однако данные о применимости лапароскопического подхода у пациентов с ПКР и тромбозом остаются ограниченными и противоречивыми [11–13]. Проведенный S. Bahadoram et al. обзор подчеркивает важность индивидуализации хирургической тактики с учетом прогностических факторов и технических ограничений [1]. Современные исследования также акцентируют внимание на значимости коморбидных состояний, таких как ожирение, артериальная гипертензия и снижение функционального резерва, в определении хирургических рисков и выживаемости [14–16].

Анализ факторов, влияющих на выживаемость после хирургического лечения ПКР, демонстрирует значимую роль морфологических и клинико-анамнестических характеристик, включая индекс массы тела (ИМТ), степень тромбоза и поражение лимфатических узлов [17; 18]. Cвоевремен­ное и точное стадирование опухолевого процесса оказывает прямое влияние на выбор тактики лечения и прогноз пациента [19; 20].

Проведение исследования, направленного на сравнительный анализ эффективности лапароскопического и лапаротомного подходов при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией у больных ПКР с опухолевым тромбозом I–II уровней, позволяет определить целесообразность использования малоинвазивных технологий в сложных клинических ситуациях и уточнить прогностическую роль ряда факторов, потенциально влияющих на выживаемость пациентов в реальной клинической практике.

Цель исследования – сравнительная оценка безрецидивной выживаемости и отдаленных онкологических результатов у пациентов с почечно-клеточным раком, осложненным венозным тромбозом 0–II уровней, после выполнения радикальной нефрэктомии с тромбэктомией лапароскопическим и открытым доступами.

Материалы и методы исследования

Исследование носило ретроспективный характер и было направлено на сравнительный анализ показателей безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественного новообразования с использованием лапаротомного и лапароскопического доступов.

В период с 2007 по 2024 г. на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» проведено ретроспективное регистровое исследование, направленное на оценку отдаленных онкологических исходов у пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию с тромбэктомией по поводу ПКР, осложненного опухолевым венозным тромбозом 0–II уровней по классификации Mayo.

В исследование были включены 100 пациентов, критерием включения являлось наличие морфологически подтвержденного ПКР с опухолевым тромбозом почечной и/или нижней полой вены I–II уровней, а также выполнение радикальной нефрэктомии с тромбэктомией в условиях специализированного онкологического стационара. Критериями исключения служили наличие опухолевого тромбоза III–IV уровней, интраоперационные осложнения, потребовавшие конверсии, а также отсутствие гистологической верификации.

Стратификация выборки проводилась на основании клинико-анамнестических, морфологических и технических параметров, включая уровень опухолевого тромбоза, наличие регионарных метастазов, тип хирургического доступа, ИМТ (индекс массы тела) и сопутствующие заболевания. Это обеспечило возможность формирования однородных групп для проведения валидного сравнительного анализа и расчета прогностических моделей выживаемости. Представленная когорта пациентов с верифицированным ПКР и опухолевым венозным тромбозом являлась репрезентативной и клинически значимой с точки зрения оценки эффективности и безопасности лапароскопического вмешательства по сравнению с традиционной лапаротомией.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ MedCalc. Для оценки прогностических факторов, влияющих на время до прогрессирования заболевания, была использована модель пропорциональных рисков Кокса (Cox proportional-hazards regression), позволяющая определить взаимосвязь между временем выживания без прогрессирования и набором клинико-лабораторных и морфологических предикторов. В качестве зависимой переменной в модели выступало время до прогрессирования, определяемое как интервал от момента хирургического вмешательства до даты выявления признаков прогрессирования заболевания или даты последнего контакта (при отсутствии события). Пациенты, у которых не было зафиксировано прогрессирование заболевания к моменту завершения наблюдения, рассматривались как цензурированные случаи. Категориальные и непрерывные переменные включались в модель по методу «ввод» (Enter), без пошагового исключения, с предварительной проверкой на соответствие предпосылке пропорциональности рисков. Для оценки значимости влияния отдельных факторов рассчитывались значения коэффициентов регрессии (b), стандартные ошибки (SE), значения критерия Вальда (Wald), уровни значимости (p), а также экспоненты коэффициентов (Exp (b)), интерпретируемые как отношение рисков (Hazard Ratio – HR) с 95%-ным доверительным интервалом (95 % CI). Достоверность модели оценивалась по изменению -2 логарифмической функции правдоподобия (–2 Log Likelihood) между нулевой и полной моделями, критерию хи-квадрат и соответствующему уровню значимости (p < 0,05). Выживаемость без прогрессирования визуализировалась с использованием функции кумулятивной опасности и функции выживания в зависимости от времени наблюдения, различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ сопутствующей патологии показал наличие артериальной гипертензии у 58 пациентов (58 %), что может отражать как выраженность коморбидного фона, так и патогенетическую связь с нефрогенными нарушениями. Индекс массы тела распределился следующим образом: нормальный ИМТ (18,5–24,9 кг/м²) – у 12 пациентов, избыточная масса тела (25,0–29,9 кг/м²) – у 54, ожирение (≥ 30 кг/м²) – у 34. Среднее значение ИМТ составило 28,1 ± 2,6 кг/м², что указывает на высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения в данной популяции. Клинические проявления ПКР с тромбозом отмечались у 35 % пациентов. Наиболее часто встречающимися симптомами были боли в поясничной области (11 %), макрогематурия (10 %), длительная лихорадка неясного генеза (7 %) и быстрое снижение массы тела (≥ 10 кг за 6 месяцев) – также у 7 % пациентов.

По уровню опухолевого тромбоза пациенты были распределены следующим образом: у 54 (54 %) – тромбоз почечной вены (уровень 0), у 30 (30 %) – тромбоз I уровня, у 16 (16 %) – тромбоз II уровня. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (стадия N1) диагностировано у 18 (18 %) пациентов, в то время как у 82 (82 %) человек лимфогенное метастазирование не выявлено (стадия N0).

Согласно результатам анализа выживаемости методом Каплана – Мейера, различия между лапаротомией и лапароскопией не достигли статистической значимости (логранг-тест: c² = 0,2916; p = 0,5892). Среднее время до прогрессирования составило 59,1 ± 4 месяца в группе пациентов, прооперированных с использованием лапаротомии, и 58,9 ± 4 месяца в группе с лапароскопией. Медиана времени без прогрессирования составила 68,0 (95 % ДИ: 52,0–71,0) и 61,0 (95 % ДИ: 46,0–74,0) месяц соответственно. Отношение рисков (HR) для лапароскопического доступа, по сравнению с лапаротомным, составило 0,84 (95 % ДИ: 0,43–1,61), что свидетельствует об эквивалентной онкологической эффективности лапароскопического вмешательства.

На рис. 1 представлена обобщенная функция выживаемости, рассчитанная по модели Кокса на основе всех включенных переменных, показано постепенное снижение вероятности безрецидивного течения заболевания в течение периода наблюдения с последующим выходом кривой на плато к 80 месяцам.

 

Рис. 1. Кумулятивная функция выживаемости по модели Кокса при средних значениях ковариат у пациентов с ПКР

 

Как видно на рис. 2, а, кривые безрецидивной выживаемости в группах лапаротомии и лапароскопии демонстрируют сопоставимые показатели, различия между группами не достигают статистической значимости (p = 0,5892).

Влияние других клинико-морфологи­ческих факторов выявило следующие закономерности, поражение регионарных лимфатических узлов оказывало выраженное

 

Рис. 2. Кривые безрецидивной выживаемости у пациентов с ПКР: а – в зависимости от типа хирургического доступа (лапаротомия vs лапароскопия); б – в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов (N0 vs N1); в – в зависимости от степени опухолевого тромбоза (уровни 0, I, II по Mayo)

 

негативное влияние на выживаемость: медиана времени до прогрессирования в подгруппе с метастатическим поражением составляла 29 (95 % ДИ: 23,0–43,0) месяцев против 69 (95 % ДИ: 61,0–75,0) месяцев в группе без поражения. Анализ продемонстрировал статистически значимое различие (c² = 23,55; p < 0,0001) и отношение рисков HR = 24,80 (95 % ДИ: 6,78–90,70), что подтверждает неблагоприятный прогноз при наличии лимфогенной диссеминации. На рис. 2, б, показано, что наличие метастатического поражения лимфатических узлов (N1) ассоциировано со значительным снижением безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, у которых лимфоузлы не были вовлечены (N0). Статистическая значимость различий подтверждена (p < 0,0001).

Анализ зависимости выживаемости от степени тромбоза показал, что у пациентов с выраженным тромбозом (уровень II) медиана времени без прогрессирования составляла лишь 29 (95 % ДИ: 19,0–41,0) месяцев, в то время как у респондентов с I уровнем – 58 (95 % ДИ: 43,0–69,0) месяцев, 0-м уровнем тромба – 74 (95 % ДИ: 68,0–76,0) месяца, отношение рисков для II степени тромбоза, по сравнению с 0-м уровнем, составило HR = 7,79 (95 % ДИ: 2,07–29,36), p < 0,0001, протяженный тромбоз ассоциируется с более агрессивным течением опухолевого процесса. Среднее время до прогрессирования при уровне тромбоза 0 – 71,93 ± 3,58 мес., при уровне 1 – 53,60 ± 4,18 мес., при уровне 2 – 29,24 ± 3,45 мес. Различия между группами были статистически значимы (c² = 36,19; df = 2; p < 0,0001) (рис. 2, в).

Многофакторный анализ Кокса подтвердил достоверное влияние ряда предикторов на риск прогрессирования заболевания. В модель были включены клинико-морфологические переменные: уровень тромбоза, морфологический тип опухоли, размер опухоли, степень злокачественности по ISUP Grade, наличие лимфоузлов и другие. Достоверное негативное влияние на безрецидивную выживаемость оказали: уровень тромбоза I (HR = 2,86; 95 % ДИ: 1,15–7,10; p = 0,0236), уровень тромбоза II (HR = 3,82; 95 % ДИ: 1,06–13,80; p = 0,0406), размер опухоли (HR = 1,59; 95 % ДИ: 1,17–2,17; p = 0,0031), grade ISUP (HR = 1,43; 95 % ДИ: 1,00–2,04; p = 0,0472), морфология опухоли – светлоклеточный рак (HR = 3,94; 95 % ДИ: 1,25–12,47; p = 0,0195).

Несмотря на высокое отношение рисков в однофакторном анализе для поражения лимфатических узлов (HR = 24,80), в многофакторной модели этот параметр не достиг статистической значимости (p = 0,355), что может быть обусловлено небольшим числом пациентов с положительными лимфоузлами (n = 18) и снижением мощности выборки.

Дальнейший анализ полученных результатов исследования направлен на соотнесение данных с описанными в научной литературе ретроспективными исследованиями и обсуждение их клинического и прогностического значения.

Полученные результаты подтверждают онкологическую эквивалентность лапароскопического и лапаротомного подходов при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с ПКР, осложненным венозным тромбозом 0–II уровней. Отсутствие статистически значимых различий в выживаемости между группами (p = 0,5892) согласуется с данными, представленными в работах В.А. Атдуева и соавт., которые также отмечали отсутствие ухудшения прогноза при использовании минимально инвазивных технологий у тщательно отобранных больных [9].

В исследованиях S. Bahadoram et al. (2022); U. Capitanio, P. Montorsi (2019) подчеркивается тенденция к расширению показаний к лапароскопии в онкоурологии, что обусловлено не только снижением интраоперационной травмы и частоты осложнений, но и сопоставимыми онкологическими исходами при соблюдении онкологических принципов вмешательства [1; 5]. Наше исследование также подтвердило высокую прогностическую значимость метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, показатель HR = 24,80 (p < 0,0001) соответствует данным, полученным М.И. Давыдовым и соавт. (2014), L. Bukavina et al. (2022), согласно которым наличие N1-ста­туса ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и требует более агрессивного послеоперационного ведения [10; 15]. Установлено, что тромбоз II уровня по классификации Mayo достоверно снижает безрецидивную выживаемость (HR = 7,79; p < 0,0001). Cтепень инвазии в магистральные сосуды является независимым негативным фактором прогноза, особенно при распространенности тромба выше впадения почечной вены [19]. Представленные результаты подтверждают актуальные положения клинических рекомендаций и систематических обзоров о допустимости лапароскопического доступа при ПКР с тромбозом 0–II уровней у тщательно отобранных пациентов.

Выводы

Полученные данные указывают, что лапароскопический доступ является сопоставимым по эффективности с лапаротомным в аспекте онкологического контроля и может рассматриваться в качестве альтернативного метода хирургического вмешательства при соблюдении онкологических принципов. Ключевыми прогностическими факторами, определяющими безрецидивную выживаемость, остаются морфологические характеристики опухоли, наличие тромбоза и метастатическое поражение лимфоузлов. Тем не менее необходимо учитывать ограничения данного исследования, включая ретроспективный характер, ограниченное количество случаев с тромбозом уровня II и возможное влияние коморбидного фона, в частности, ожирения и артериальной гипертензии, на прогноз. В дальнейшем требуется проведение многоцентровых проспективных исследований с более широкими когортами и стратификацией по морфологическим подтипам ПКР.

Об авторах

М. К. Мирзабеков

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-8365-7672
SPIN-код: 5892-4003

аспирант кафедры радиологии, хирургии и онкологии

Россия, г. Санкт-Петербург

О. А. Богомолов

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5860-9076
SPIN-код: 6554-4775

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, доцент кафедры радиологии, хирургии и онкологии

Россия, г. Санкт-Петербург

М. И. Школьник

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0589-7999
SPIN-код: 4743-9236

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, доцент, профессор кафедры радиологии, хирургии и онкологии

Россия, г. Санкт-Петербург

Н. В. Трухачева

Алтайский государственный медицинский университет

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7894-4779
SPIN-код: 3515-5231

кандидат педагогических наук, доцент кафедры физики и информатики

Россия, г. Барнаул

Н. Д. Тихонский

Алтайский государственный медицинский университет

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7525-277X
SPIN-код: 4983-2377

преподаватель кафедры физики и информатики

Россия, г. Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы