Пермский медицинский журнал (сетевое издание "Perm medical journal")

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является ключевым патогенетическим механизмом многих заболеваний, в том числе хронических заболеваний печени (ХЗП). Одним из информативных и эффективных способов оценки наличия и выраженности ЭД при ХЗП является определение лабораторных биомаркеров в крови, что может быть применимо для оценки тяжести поражения печени и прогноза заболевания. В данном обзоре освещаются вопросы физиологической роли эндотелия, его функциональные характеристики и структурно-функциональные особенности эндотелия печеночных гемокапилляров, представлены факторы, синтезируемые эндотелием, дана характеристика ЭД и описано значение некоторых биомаркеров в оценке ЭД при ХЗП.

Для более эффективной оценки ЭД при ХЗП и корректного подбора эндотелиопротективной терапии необходим комплексный подход с использованием лабораторных и инструментальных методов или применения нескольких биомаркеров, отражающих различные функции эндотелия.

Цель. Определить изменение качества жизни у пациенток с лейомиомой матки после различных вариантов оперативного лечения.

Материалы и методы. Проведено обследование пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу лейомиомы матки в гинекологическом отделении ГБУЗ СО «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга. Использовали валидизированный опросник SF-36 «Оценка качества жизни», пациентки его заполняли до оперативного вмешательства и через два месяца после него. Респондентки были рандомизированы на группы: перенесшие тотальную гистерэктомию (n = 20), субтотальную гистерэктомию (n = 20) и миомэктомию (n = 20). Результаты представлены в виде средних значений и стандартных отклонений.

Результаты. Качество жизни женщин после оперативного лечения миомы матки повысилось. После субтотальной гистерэктомии средний показатель качества жизни увеличилось на 13,2 (9,2) %, после миомэктомии – на 16,6 (8,1) %, после тотальной – на 21,6 (5,1) %.

Выводы. Любой способ оперативного лечения лейомиомы матки повышает качество жизни женщин. После тотальной гистерэктомии показатели качества жизни выше, чем после субтотального варианта и органосохраняющего оперативного вмешательства.

Цель. Определение прогнозируемых факторов риска болевого синдрома после двух видеолапароскопических методов – трансабдоминальной преперитонеальной пластики (TAPP) и полностью экстрапреперитонеальной пластики (еTEP).

Материалы и методы. В исследование включены 460 пациентов (18–85 лет), перенесших хирургическое лечение паховой грыжи в ГКБ им. И.В. Давыдовского с января 2019 г. по май 2022 г. Пациентов разделили на две группы: 348 человек с видеолапароскопической TAPP и 112 человек с видеолапароскопической eTEP. Для оценки ингвинодинии использовалась шкала ВАШ спустя сутки и шесть месяцев после операции.

Результаты. Установлено, что основными факторами риска ингвинодинии является индекс массы тела (ИМТ), гипертоническая болезнь, тип герниопластики, а также ранее проводимое вмешательство на нижнем этаже брюшной полости. При ROC-анализе выявлено, что при ранее проводимых оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости пациенты меньше испытывали болевой дискомфорт. Как ранняя послеоперационная боль, так и хроническая ингвинодиния достоверно чаще развиваются после TAPP, и это, на наш взгляд, может быть связано с особенностями данного метода, а именно диссекцией париетальной брюшины.

Выводы. Лапароэндоскопическая герниопластика демонстрирует преимущества в снижении риска хронической боли по сравнению с открытыми методами коррекции паховой грыжи. Однако среди видеолапароскопических методик TAPP ассоциирована с более высокой частотой как ранней, так и хронической послеоперационной боли, что может быть связано с диссекцией париетальной брюшины. Наиболее низкий уровень болевых ощущений наблюдался при использовании клеевой фиксации имплантата. Проведенный анализ выявил значимые предикторы риска развития ингвинодинии, включая ИМТ, гипертоническую болезнь и тип пластики, что подчеркивает необходимость индивидуализированного подхода к выбору метода лечения.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с механической желтухой (МЖ) за счет дифференцированного применения комбинированных мини-инвазивных технологий.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 301 пациента с МЖ различной этиологии и степени тяжести.

Результаты. Доброкачественные заболевания (ДЗ) гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ), вызвавшие МЖ отмечены у 175 (58,1 %) пациентов, злокачественные (ЗНО) – у 126 (41,9 %). Использовалась классификация МЖ Э.И. Гальперина: больных класса A было 117 (38,9 %), класса B – 132 (43,9 %), класса C – 52 (17,3 %). Выбор способа лечения зависел от этиологии и степени тяжести МЖ, уровня обструкции желчных протоков, коморбидного статуса. Использовались одно- и двухэтапные операции, включающие холецистэктомию, а также ретроградные и антеградные эндобилиарные и транспапиллярные вмешательства. Отмечен достоверно более высокий уровень летальности у пациентов с МЖ в результате ЗНО ГПДЗ – 43 (34,1 %) случая. Летальность при ДЗ составила 17 (10,3 %) случаев и зависела от наличия острого холецистита и паравезикальных гнойно-септических осложнений. При помощи многофакторной логистической регрессии и ROC-анализа доказано, что такие предоперационные факторы риска, как злокачественная этиология и класс С МЖ, гиперфосфатаземия, сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, последствия нарушения мозгового кровообращения) достоверно повышают риск летальности у пациентов с МЖ.

Выводы. Лечение пациентов с заболеваниями органов ГПБЗ, осложненными МЖ, требует дифференцированного подхода в выборе оптимального объема и этапности комбинированного оперативного лечения. Разработанная математическая модель прогнозирования риска неблагоприятного исхода при МЖ продемонстрировала высокую точность, что подтверждает её значимость для оптимизации лечебной тактики у этой группы больных.

Цель. Оценить результаты проведения липополисахаридной сорбции с использованием отечественного картриджа «Эфферон ЛПС» в комплексном лечении материнского сепсиса и септического шока.

Материалы и методы. В Пермской краевой клинической больнице проведено комплексное лечение 22 пациенток с материнским сепсисом или септическим шоком с применением ЛПС-сорбции отечественными колонками «Эфферон ЛПС». Выполнено сравнение результатов клинического и лабораторного обследования до и через 24, 48 и 72 ч после сеансов экстракорпоральной селективной сорбции эндотоксина. Использовали шкалы APACHE, SOFA. Определяли уровень биомаркеров воспаления, активность эндотоксина.

Результаты. После ЛПС-сорбции медиана баллов по шкале SOFA значимо снизилась до 5 (р = 0,00). Отмечено достоверное снижение уровней креатинина, лактатдегидрогеназы, прокальцитонина, интерлейкинов 1b, 8, 10, тенденция к снижению содержания С-реактивного белка, пресепсина, интерлейкина 6, фактора некроза опухоли, активности эндотоксина. Максимальный эффект ЛПС-сорбции с применением колонок «Эфферон ЛПС» возникал после первого сеанса. После второй процедуры тяжесть по шкале SOFA, активность эндотоксина, уровень прокальцитонина и лактата снижались незначительно. Через 72 ч содержание прокальцитонина и лактата имело тенденцию к увеличению.

Госпитальная 28-дневная летальность составила 22,73 %. Летальные исходы имели корреляцию с исходным состоянием пациенток. Чем выше были баллы по шкалам APACHE, SOFA, выше индекс Чарльсона, исходная доза норадреналина (r = 0,38, p = 0,00; r = 0,37, p = 0,00; r = 0,34, p = 0,00; r = 0,43, p = 0,02 соответственно), тем хуже был результат комплексного лечения материнского сепсиса. Улучшение клинического состояния с оценкой по шкале SOFA, индекса оксигенации, снижение дозы вазопрессоров (r = 0,71, p = 0,00; r = -0,54, p = 0,00; r = 0,61, p = 0,00 соответственно), а также результатов лабораторных исследований (лактата – r = 0,58, p = 0,00; ЕАА – r = 0,57, p = 0,00; ПКТ – r = 0,59, p = 0,00) имело корреляцию средней и сильной величины с выздоровлением.

Выводы. Включение в комплексное лечение материнского сепсиса и септического шока липополисахаридной сорбции отечественными колонками «Эфферон ЛПС» позволяет добиться достоверного улучшения клинического состояния пациенток, снижения уровня биомаркеров воспаления, активности эндотоксина и интерлейкинов.

Цель. Оценка возможностей и эффективности интеграции инструментов и методов бережливого производства в практическую деятельность звена первичной и специализированной медицинской помощи на примере многопрофильной стоматологической клиники ООО «Денталь-Люкс», г. Саратов.

Материалы и методы. Настоящее исследование включало в себя следующие этапы: первичный сбор данных путем анонимного социологического опроса с использованием телекоммуникационных устройств (телефон или планшет), размещение анкеты на сайте клиники и на стойке регистратуры; проведение анализа данных и на их основе формирование предложений по улучшению деятельности; устранение выявленных при анкетировании недостатков и внедрение в повседневную практику улучшений; повторный опрос пациентов (тем же методом и по той же анкете) с оценкой удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи. Авторами был проведен опрос 128 жителей г. Саратова, получающих стоматологическую помощь в многопрофильной стоматологической клинике ООО «Денталь-Люкс» (ООО «Денталь-Люкс»). Специально разработанная анкета включала в себя указание сведений о респонденте, а также блок вопросов об удовлетворенности пациентов о процессе и качестве оказания стоматологической помощи в ООО «Денталь-Люкс». Для математической обработки результаты исследования изначально заносили в электронную базу данных; анализ проводился с использованием метода описательной статистики.

Результаты. В ходе проведения исследования было установлено, что большинство анкетируемых выразили удовлетворение качеством оказания медицинской стоматологической помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, что свидетельствует о фокусе организации специализированной стоматологической медицинской помощи в ООО «Денталь-Люкс» на потребностях пациентов и стремлении к удовлетворению их запросов. Исследования показали, что в низкую степень удовлетворенности пациентов значительный вклад внесла неэффективная организация работы регистратуры и записи на прием к врачу. По мнению авторов, для решения проблемы необходимо оптимизировать работу регистратуры путем внедрения современных технологий и обеспечения равномерного распределения обязанностей среди сотрудников.

Выводы. В ходе исследования установлено, что организация оказания медицинской помощи, в том числе в учреждениях сектора негосударственного здравоохранения, требует постоянных улучшений и изменений. Выявление проблемных областей и работа над ними – ключевой аспект улучшения организации лечебно-диагностического процесса. Важно индивидуально подходить к каждому из вышеупомянутых факторов с целью повышения уровня удовлетворенности пациентов. Проведение постоянного внутреннего аудита в любой медицинской организации и последующая корректировка выявленных проблем позволят повысить уровень удовлетворенности населения медицинской помощью.

Цель. Анализ организации медицинской помощи пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС), в рамках реабилитации и диспансерного наблюдения в Пермском крае (ПК).

Материалы и методы. Специалистами Министерства здравоохранения ПК и сотрудниками Пермского государственного медицинского университета (ПГМУ) проведен аудит организации процесса реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОКС, на примере региона в 2024 г.

Результаты. В 2023 г. общая смертность на 100 тысяч населения в Пермском крае была выше среднего показателя по Российской Федерации (РФ) (1333,8 против 1206,2). Однако при этом наблюдалось снижение уровня смертности на 4,1 % по сравнению с 2022 г. Структура смертности от болезней системы кровообращения (БСК): хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) – 46,5 %, острый инфаркт миокарда (ИМ) – 4,3 %. Число пациентов с ИБС 76 870 в 2018 г. и 80 867 – в 2023 г., в 2023 г. под диспансерным наблюдением находились только 65 322 человека (68 %). Снизилось количество пациентов с перенесенным ОКС, взятых по диспансерное наблюдение, с 6859 человек в 2018 г. до 5948 человек в 2023 г. Доля пациентов с ОКС, получивших реабилитационную помощь на первом этапе медицинской кардиореабилитации, уменьшилась в 3 раза. В 2023 г. сохраняется низкий охват диспансерным наблюдением пациентов с ИМ (84,3 против 91,6 % в РФ) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (83,4 против 91,0 % в РФ), впервые выявленных пациентов с БСК (67,8 против 73,1 %) и впервые выявленных пациентов с ИБС (68,0 % против 78,8 % в РФ). Низкая частота выявления больных ИБС (3,8 против 4,9 % в РФ) и цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) (3,5 против 5,0 % в РФ).

Выводы. Для улучшения диспансерного наблюдения пациентов с ОКС в Пермском крае предлагаем несколько ключевых мер: организацию ежемесячного анализа эффективности диспансерного наблюдения, консультирование и обучение на местах специалистами ведущих учреждений региона, обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями и информирование населения. В целом необходима активизация процесса реабилитации.

Инфаркт миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) является достаточно редким и диагностически сложным заболеванием. Ведущим методом в диагностике ИМ ПЖ является стандартная электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях, но достоверно судить о данной патологии возможно только с применением зеркальных правых грудных отведений. В представленном клиническом случае пациент в возрасте 68 лет поступил в стационар с жалобами на слабость в правых конечностях, нарушение речи, тошноту, рвоту. Было проведено обследование в полном объеме, начато консервативное лечение. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться; было принято решение о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии, где при проведении ЭКГ выявлялись вероятность ишемии переднебоковой и нижней стенок. На следующий день была диагностирована остановка дыхания и сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без эффекта. При аутопсии в миокарде правого желудочка были обнаружены зоны некроза кардиомиоцитов с перифокальным воспалением, соответствующие инфаркту миокарда сроком от 6 до 12 ч. Клиническое наблюдение подчеркивает важность своевременной диагностики ИМ ПЖ, особенно на фоне тяжелых метаболических нарушений в организме вследствие сахарного диабета.

Эхинококкоз печени является серьезной медицинской проблемой, особенно в эндемичных регионах. Осложнения заболевания, например, прорыв кисты в желчные протоки с развитием механической желтухи, значительно утяжеляют клиническое течение болезни, приводя к холангиту, абсцессам печени и печеночной недостаточности. Представлен клинический случай 36-летнего пациента с эхинококковой кистой печени, прорвавшейся в билиарное дерево, что привело к развитию механической желтухи и холангита. Описаны методы диагностики, включая ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а также успешное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и холедохотомии с удалением элементов паразита и дренированием желчных путей.

Цель. Изучение бактериотропных свойств минеральной воды «КЛЮЧИ» в отношении бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus и Escherichia.

Материалы и методы. Определяли воздействие минеральной воды «КЛЮЧИ» на представителей индигенной микробиоты желудочно-кишечного тракта. Пробиотические штаммы L. plantarum 8P-А3 и B. bifidum 1 культивировали на «голодной» питательной среде. Оценивали уровень накопления клеточной биомассы, рН, активность кислотообразования и концентрацию углеводного компонента в культуральной жидкости. Влияние минеральной воды на физиологическое состояние бактериальных клеток изучали при определении интенсивности биолюминесценции генно-инженерного штамма E. coli lum+ с использованием для регидратации лиофилизированной индикаторной культуры различных растворителей.

Результаты. Минеральная вода «КЛЮЧИ» оказывала выраженное стимулирующее действие на накопление биомассы и кислотообразование апробированных штаммов лакто- и бифидобактерий. Стимулирующий эффект был более выражен у культуры бифидобактерий. Контакт бактериальных клеток с минеральной водой в виде растворителя лиофилизированной культуры или в качестве дополнительного компонента питательной среды обеспечивал практически равнозначные результаты. Минеральная вода оказывала выраженное стимулирующее влияние на биолюминесценцию индикаторного штамма, вызывая двукратное увеличение интенсивности его свечения по сравнению с контролем.

Выводы. Стимулирующее влияние минеральной воды «КЛЮЧИ» на представителей индигенной микробиоты кишечника подтверждает обоснованность ее применения для лечения болезней органов пищеварения, расстройств питания и нарушения обмена веществ, а также при пробиотикотерапии.

Освещается путь талантливого и целеустремленного хирурга Бориса Борисовича Капустина от ординатора до выдающегося хирурга, заведующего кафедрой госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии.